内热针知情同意书.doc

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1、内热针（芒针）治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等原因，使患者在治疗或住院期间发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生、为切实保证治疗的顺利进行，特向患者及家属说明，在内热针（芒针）治疗过程中有可能出现的情况：1.内热针（芒针）治疗效果直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或

2、家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休息及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果；2.内热针（芒针）治疗过程中，由于疾病的自然进展可能出现病情和症状的复发、加重；3.不能提供半年内有效辅助检查结果，拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担；4.内热针（芒针）治疗过程中，个别患者有可能出现偶发晕针（针刺过程中病人突然发生头晕、目眩、心慌、恶心，甚至晕厥）的情况；5.内热针（芒针）过程中，若因患者随意更改体位而造成的

3、滞针、断针，后果由患者及家属承担；6.内热针（芒针）过程中，患者若有任何不适请及时告知医务人员；7.内热针（芒针）治疗过程（前、中、后），若出现局部及沿经络、神经传导的肌肉等软组织酸、麻、胀、肿、痛及偶发刺痛属正常现象；8.为减轻疼痛，操作过程中需进行局部麻醉，可能会出现晕厥（重者甚至有意识丧失）、过敏反应（严重可能死亡）、中毒、注射区疼痛和水肿、注射区溃疡、淤血、感染、注射针折断、暂时性局部感觉异常等。9.内热针（芒针）操作过程中及操作后会产生轻微疼痛，属于正常现象。10.内热针（芒针）治疗后针眼可能出现水肿、

4、淤血及感染。内热针（芒针）治疗过程中，若患者不配合治疗或发现患者病情不适合行内热针（芒针）治疗，则随时中止治疗。11.其他不可预见的意外情况。12.其它备注：本人（或监护人、委托人）系，因患者行针灸治疗，经医师向我详细说明病情及内热针（芒针）治疗方法后，我出于自愿并在完全认知的情况下，同意选择内热针（芒针）治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。患者签字：医师签字：沟通时间：