内镜经鼻颅底手术中骨性解剖标志的临床意义解读.doc

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1、.word格式.内镜经鼻颅底手术中骨性解剖标志的临床意义    　【关键词】颅底神经解剖学神经内镜外科手术【摘要】目的探讨内镜经鼻颅底手术中骨性解剖标志的临床意义。方法测量100例干性颅底骨性标本的相关解剖数据;并分析2000年9月~2007年3月进行的172例内镜经鼻颅底手术录像，评价中鼻甲、筛窦、蝶窦腔内骨性隆起、蝶骨翼突等作为骨性解剖标志的临床意义。结果骨性解剖数据：两侧翼突内侧板、枕髁前缘和破裂孔间距分别为26.47mm、16.92mm和19.98mm;视神经管与破裂孔、卵圆孔和下颌关节窝内缘距离约26mm、30mm和44mm。在172例内镜经鼻颅底手术中，与手术入

2、路相关的并发症包括颈内动脉损伤1例，视神经损伤1例，其他并发症包括脑脊液鼻漏14例，蛛网膜下腔出血1例，脑膜炎致死1例;中鼻甲、筛窦、蝶窦腔内骨性隆起及蝶骨翼突是内镜经鼻前颅底、鞍区、斜坡、海绵窦、颞下窝和翼腭窝手术中指导手术的重要解剖标志。结论颅底骨性解剖标志对于内镜经鼻颅底手术有指导作用，正确认识这些解剖标志有助于提高手术安全性。　 探讨颅底骨性解剖标志，规划出颅底手术相对安全的区域，对提高内镜经鼻颅底手术安全性具有重要的临床意义[1]。本研究测量100例颅骨标本，同时分析2000年9月～2007年3月进行的172例内镜经鼻颅底手术录像，探讨颅底解剖标志(中鼻甲、筛窦、

3、蝶窦腔内骨性隆起，蝶骨翼突、咽鼓管)在指导内镜经鼻颅底手术中的临床意义。3讨论　　近年来，内镜经鼻颅底外科手术在临床上逐渐开展，内镜经鼻视神经管减压、脑脊液鼻漏修补、垂体腺瘤切除等外科技术已经成熟，并进行了内镜经鼻鞍区、海绵窦、岩斜坡等部位的临床解剖学研究[2-6]。但上述研究多局限于描述局部解剖结构之间的位置关系，一旦受到病变侵犯，解剖位置关系将发生改变。虽然影像导航技术已在颅底手术中广泛应用，但其仍有一定的误差及组织偏移，术中不能完全依靠其判断切除病变是否安全。由于内镜经鼻外科手术是一个连续的过程，上述解剖学研究不能很好地指导外科手术。手术过程中，术者的经验是非常重要的

4、，只有准确判断颅底的重要结构，才能安全进行手术。　　在内镜颅底手术中，最危险的结构在于视神经、海绵窦、岩骨段及海绵窦段颈内动脉，损伤这些结构可能造成视力丧失、颈内动脉破裂等严重并发症。本组病例最多见的是鞍区病变手术。垂体腺瘤经鼻内镜手术已成为一项成熟的外科技术[7]，术前应通过ct或mri检查，准确了解蝶窦腔的形态，蝶窦中隔的数目、位置及与鞍底的关系，及海绵窦形态和颈内动脉走行等，以减少并发症的发生。.专业.专注..word格式.　　根据中鼻甲根部、后鼻孔和蝶窦开口确认蝶窦腔;进入蝶窦腔，识别窦腔内骨性隆起，确定鞍底位置;对于病变广泛侵犯蝶鞍者，需在蝶窦外侧壁识别视神经管和

5、颈内动脉管隆起，通过两者之间“<”的位置关系进行判断。在鞍底骨质切除后，通过观察鞍底硬膜的颜色确认海绵间窦位置，其通常呈蓝色;也可通过穿刺证实。本组1例垂体腺瘤病人海绵间窦发育异常，在内镜经鼻垂体瘤切除术中，切除鞍底骨质后见鞍底硬膜全部被海绵间窦占据，多次穿刺均为静脉血，最终放弃手术。　　颈内动脉的定位在内镜颅底手术中非常重要。本组1例恶性肿瘤侵入海绵窦，侵犯颈内动脉外膜，沿两者之间界面切除肿瘤时颈内动脉破裂，术后行颈动脉球囊栓塞，但病人发生脑缺血，出现肢体偏瘫，半年后恢复正常。颈内动脉的定位主要根据鞍底、上斜坡、咽鼓管圆枕、视神经管之间的位置关系进行判定。视神经管与破裂孔

6、的间距约为2.6cm。术前影像学检查提示恶性肿瘤侵犯海绵窦，与颈内动脉黏连紧密，对无明显边界者，宁可残留少许病变，不必勉强切除。　　在病变侵犯后组筛窦及蝶窦时，可采用切除部分纸样板，沿眶骨膜向后追踪至视神经管的方法确认视神经，两者之间有明显转折;也可从蝶窦外上壁寻找视神经管。有时肿瘤可能侵犯视神经，两者之间有黏连，早期寻找视神经，游离与肿瘤的边界，将明显减少视神经损伤的概率。　　在斜坡病变的内镜经鼻手术中，常规切除鞍底骨质，显示鞍底隆起的硬脑膜、上斜坡，必要时同时开放中、下斜坡。根据鞍底隆起与蝶窦腔外侧壁顶部之间垂直线、咽隐窝外上之间的关系，可判断颈内动脉的走行。寻找病变与

7、正常硬膜的边界，是保障手术安全的重要措施。上斜坡硬膜的静脉窦丰富，易于出血，应注意止血。本组1例恶性肿瘤侵犯斜坡硬脑膜，切除受累硬膜，暴露脑桥和基底动脉，采用筋膜和脂肪修补硬脑膜缺损后治愈。　　内镜经鼻颞下窝手术中需要切除上颌窦后壁及后外侧壁骨质。根据翼突内外侧板与圆孔、卵圆孔、破裂孔之间的位置关系，可判断颈内动脉走行[8]。本组术中通常同时开放后组筛窦、蝶窦，切除大部分翼突骨质，将颞下窝、后组筛窦和蝶窦融合成一个大腔。先确认视神经管隆起，进而判断颈内动脉、卵圆孔、破裂孔等位置，视神经管与破裂孔、卵圆孔和下颌关节窝