医院感染管理检查标准.doc

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1、word格式2015年柳州市进一步改善医疗服务行动计划专项工作督导检查(医院感染管理)受检医院：检查者：二〇一六年月日....word格式项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准扣分内容责任科室一、组织管理、制度建设50分1-1医院感染管理组织健全并履行职责。(40分)101-1-1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。查看相关资料考核委员、专职人员、兼职

2、人员各1人未建立责任制不得分相关人员不知晓、不履行职责扣2分/人。感控科51-1-2实际开放床位≥100张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管副院长担任；委员会成员组成合理(包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人)。1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。考核委员会主任或副主任委员未设立委员会不得分有委员会但成员结构不合理扣2分

3、；无会议制度扣2分，其它未做到扣0.5分/项。感控科101-1-4实际开放床位≥100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，实际开放床位≥200张的医院按每250张实际使用床位配备1名专职人员，实际开放床位＜200张的医院配备专职人员≥2人；实际开放床位＜100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。1-1-5三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院感控科查看相关资料未按要求设立医院感染管理部门不得分未按要求配备工作人

4、员扣3分/项。感控科....word格式为中级以上专业技术职称。151-1-6医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，结合本院实际情况，制订工作实施计划并落实。1-1-7对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。查看相关资料考核专职人员医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范围扣10分，未制定切合实际的规章制度扣1分/项；未监督检查扣5分，未进行分析扣1分/项，对存在问题不反馈扣2分/项感控

5、科101-1-8各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政策，开展科室内医院感染监测、控制与管理工作，每年调整和制定医院感染质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，查找医院感染薄弱环节，发现问题及时与医院感染管理科沟通。1-1-9对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。现场查看抽查1个临床科室各科室无感染管理小组扣5分；科室感染管理小组未开展工作扣2分/科；无科室医院感染质量和安全管理工作记录的扣5分，记录未体现科室管

6、理质量持续改进的扣3分，对发现的问题没有整改扣5分。感控科及各临床科室1-2相关职能部门配合。(10分)101-2-1有医院感染管理部门、微生物实验室(检验部门)、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。1-2-3药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。1-2-4查看相关资料询问医院感染管理委员会委员、相关职能部门相关职能部门未配合开展相应工作扣2分/科。感控科牵头，其他相关职能部门配合....word格式检验部门至少

7、每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。1-2-5总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。1-2-6设备科落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。二、教育与培训50分2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训，每年接受相关专业培训。(20分)52-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书(工作满1年)。查看培训证明材料有专职人员未经过培训扣5分×所占比例。感控科102-1-2制定有年度培

8、训计划，三级医院(含综合、专科)院感科负责人每年至少有一次省级(含省级)以上的培训或学术交流活动，专职人员每2年至少有一次省级(含省级)以上的培训或学术交流活动。查看培训计划、培训记录询问专职人员无年度计划不得分三级医院院感科负责人培训<1次/年扣5分，专职人员