医院感染管理检查标准

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1、WORD文档可编辑医院感染管理（评价）督导检查记录被检查单位：（适用：综合医院、中医院、妇幼保健、乡镇卫生院）检查内容检查方法检查结果备注一、组织管理1、组织机构健全①成立医院感染管理委员会②设置医院感染管理科③配备有专(兼职)人员④各科室成立医院感染管理小组，有科主任负责查看院发文件和科室设置。②（挂靠科室查看文件依据）①是（）否（）②独立（）挂靠（）无（）③专职（）兼职（）无（）④管理小组有（）无（）①卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。2、年有工作计划、总结查看计划、总结计划：有（）无（）总结：有（）无

2、（）3、有医院感染管理专题会议（一月一次）查看会议记录专题会议记录（）次4、医院感染质量控制纳入全院医疗质量考核查看医疗质量考核细则、考核记录考核细则：有（）无（）考核记录：有（）无（）二、制度建设建立健全各项制度，编印成册，人手一册。①医院感染管理制度②医院感染监测制度③重点科室消毒隔离制度④医院感染教育制度⑤医院感染爆发报告制度查看发给职工编印成册的制度，①有（）无（）②有（）无（）③有（）无（）④有（）无（）⑤有（）无（）技术资料专业分享WORD文档可编辑⑥抗感染药物管理制度⑦一次性医疗器具及消毒药械管理

3、制度⑧医疗废物管理制度⑨职业暴露防护制度⑩医院感染突发事件应急预案⑥有（）无（）⑦有（）无（）⑧有（）无（）⑨有（）无（）⑩有（）无（）编印成册是（）否（）一人一册是（）否（）三、培训与考试1、有当年医院感染管理知识培训计划查看当年计划有（）无（）2、专职人员有省级以上“医院感染管理专业岗位培训证书”参加继续医学教育年15学时查看培训证、学分证培训证有（）无（）学分证有（）无（）学时：（）小时3、新上岗的职工医院感染管理知识培训不少于3学时查资料、记录，资料有（）无（）记录有（）无（）学时：（）小时4、全院医务

4、人员人员医院感染继续医学教育培训时间不少于6学时查资料、记录，资料有（）无（）记录有（）无（）学时：（）小时5、医院各类医务人员医院感染知识知晓率达80%以上。现场抽考医、护、技各1人和分管院长、医务科长、护理部主任。抽考（）人，合格（）人6、严格执行无菌技术操着、消毒隔离制度、手卫生规范现场抽考医、护、技各2人抽考（）人，合格（）人四、医院感染监测1、医院感染病例监测：①开展前瞻性监测查看资料①是（）否（）技术资料专业分享WORD文档可编辑②医院感染发病率：卫生院＜7%、区级＜8%③开展漏报率调查，样本量不少

5、于监测病例10%，漏报率＜20%④每月对监测资料汇总分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结②是（）否（）③是（）否（）④是（）否（）2、医院感染目标性检测或专题研究。每年开展1-2项目标性监测或专题研究查看目标检测资料或研究资料是（）否（）1、环境卫生学监测：对重点部门每月进行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测（重点部门：感染性疾病科、手术室、产房、新生儿病房（母婴同室）、内窥镜室、导管室、消毒供应室、重症监护室、血透室、口腔科、临床检验科等）。其他科室，每季度开展一次。查看监测资料重点科室（）

6、数空气监测（）次物表监测（）次手监测（）次其他科室（）数空气监测（）次物表监测（）次手监测（）次2、消毒灭菌效果监测：①压力蒸汽灭菌、环氧乙炔气体灭菌：每锅进行工艺监测每包进行化学监测每月进行生物监测②无菌物品、灭菌剂每月监测一次灭菌剂浓度每周监测一次③消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测一次，氯、溴消毒剂浓度每日监测一次查看资料压力蒸汽灭菌（）环氧乙炔气体灭菌（）①每锅进行工艺监测是（）否（）每包进行化学监测是（）否（）每月进行生物监测是（）否（）②无菌物品是（）否（）灭菌剂是（）否（）③消毒物品是（）否（）使

7、用中的消毒剂是（）否（）氯、溴消毒剂浓度是（）否（）医院无条件开展检测的可委托林区疾病控制中心监测技术资料专业分享WORD文档可编辑1、紫外线灯照射强度监测每半年一次查看记录强度监测是（）否（）6、灭菌合格率100%查看资料合格率（）%五、重点部门医院感染管理重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临床检验科现场考核见附件根据具体情况确定检查科室六、消毒药械、一次性使用医疗用品管理1、医院感染管理部门对消毒药械及一次性医疗用品的够入

8、、存储和使用进行监督、检查和指导查采购部门资料是（）否（）2、一次性使用医疗无菌用品库存符合国家规定现场查看库存物品是（）否（）3、使用部门准确掌握一次性使用医疗无菌用品的使用现场考核是（）否（）七、抗感染药物管理1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合理使用原则。医院感染部门必须参与抗感染药物应用管理、监督。查看资料管理制度有（）无（）使用原则有（）无（）2、有合理使用抗感染药物的专