医院感染管理检查标准

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1、医院感染管理（评价）督导检查记录被检查单位：（适用：综合医院、中医院、妇幼保健、乡镇卫生院）检查内容检查方法检查结果备注一、组织管理1、组织机构健全①成立医院感染管理委员会②设置医院感染管理科③配备有专(兼职)人员④各科室成立医院感染管理小组，有科主任负责查看院发文件和科室设置。②（挂靠科室查看文件依据）①是（）否（）②独立（）挂靠（）无（）③专职（）兼职（）无（）④管理小组有（）无（）①卫生院可不要求成立委员会，有院长分管。2、年有工作计划、总结查看计划、总结计划：有（）无（）总结：有（）无（）3、有医院感染管理专题会议（一月一次）查看会议记录专题会

2、议记录（）次4、医院感染质量控制纳入全院医疗质量考核查看医疗质量考核细则、考核记录考核细则：有（）无（）考核记录：有（）无（）二、制度建设建立健全各项制度，编印成册，人手一册。①医院感染管理制度②医院感染监测制度③重点科室消毒隔离制度④医院感染教育制度⑤医院感染爆发报告制度查看发给职工编印成册的制度，①有（）无（）②有（）无（）③有（）无（）④有（）无（）⑤有（）无（）6⑥抗感染药物管理制度⑦一次性医疗器具及消毒药械管理制度⑧医疗废物管理制度⑨职业暴露防护制度⑩医院感染突发事件应急预案⑥有（）无（）⑦有（）无（）⑧有（）无（）⑨有（）无（）⑩有（）无（

3、）编印成册是（）否（）一人一册是（）否（）三、培训与考试1、有当年医院感染管理知识培训计划查看当年计划有（）无（）2、专职人员有省级以上“医院感染管理专业岗位培训证书”参加继续医学教育年15学时查看培训证、学分证培训证有（）无（）学分证有（）无（）学时：（）小时3、新上岗的职工医院感染管理知识培训不少于3学时查资料、记录，资料有（）无（）记录有（）无（）学时：（）小时4、全院医务人员人员医院感染继续医学教育培训时间不少于6学时查资料、记录，资料有（）无（）记录有（）无（）学时：（）小时5、医院各类医务人员医院感染知识知晓率达80%以上。现场抽考医、护、

4、技各1人和分管院长、医务科长、护理部主任。抽考（）人，合格（）人6、严格执行无菌技术操着、消毒隔离制度、手卫生规范现场抽考医、护、技各2人抽考（）人，合格（）人四、医院感染监测1、医院感染病例监测：①开展前瞻性监测查看资料①是（）否（）6②医院感染发病率：卫生院＜7%、区级＜8%③开展漏报率调查，样本量不少于监测病例10%，漏报率＜20%④每月对监测资料汇总分析，每季度对监测资料进行评估，每年进行总结②是（）否（）③是（）否（）④是（）否（）2、医院感染目标性检测或专题研究。每年开展1-2项目标性监测或专题研究查看目标检测资料或研究资料是（）否（）1、

5、环境卫生学监测：对重点部门每月进行一次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监测（重点部门：感染性疾病科、手术室、产房、新生儿病房（母婴同室）、内窥镜室、导管室、消毒供应室、重症监护室、血透室、口腔科、临床检验科等）。其他科室，每季度开展一次。查看监测资料重点科室（）数空气监测（）次物表监测（）次手监测（）次其他科室（）数空气监测（）次物表监测（）次手监测（）次2、消毒灭菌效果监测：①压力蒸汽灭菌、环氧乙炔气体灭菌：每锅进行工艺监测每包进行化学监测每月进行生物监测②无菌物品、灭菌剂每月监测一次灭菌剂浓度每周监测一次③消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测一次

6、，氯、溴消毒剂浓度每日监测一次查看资料压力蒸汽灭菌（）环氧乙炔气体灭菌（）①每锅进行工艺监测是（）否（）每包进行化学监测是（）否（）每月进行生物监测是（）否（）②无菌物品是（）否（）灭菌剂是（）否（）③消毒物品是（）否（）使用中的消毒剂是（）否（）氯、溴消毒剂浓度是（）否（）医院无条件开展检测的可委托林区疾病控制中心监测61、紫外线灯照射强度监测每半年一次查看记录强度监测是（）否（）6、灭菌合格率100%查看资料合格率（）%五、重点部门医院感染管理重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、内窥镜室、导管室、消毒供

7、应室、血透室、临床检验科现场考核见附件根据具体情况确定检查科室六、消毒药械、一次性使用医疗用品管理1、医院感染管理部门对消毒药械及一次性医疗用品的够入、存储和使用进行监督、检查和指导查采购部门资料是（）否（）2、一次性使用医疗无菌用品库存符合国家规定现场查看库存物品是（）否（）3、使用部门准确掌握一次性使用医疗无菌用品的使用现场考核是（）否（）七、抗感染药物管理1、医院建立抗感染药物应用的管理制度和合理使用原则。医院感染部门必须参与抗感染药物应用管理、监督。查看资料管理制度有（）无（）使用原则有（）无（）2、有合理使用抗感染药物的专家组，并负责全院的咨

8、询、指导。查看文件、资料专家组有（）开展工作有（）无（）3、临床医师应掌握抗菌药物使用原则现场