医院感染管理常规检查标准.doc

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1、医院感染管理常规检查标准（100分）普通病区：日期：考核得分：项目分值基本要求考评内容扣分标准得分检查方法一、病区环境要求651、有医院感染管理制度、消毒隔离制度、医务人员防护制度等无制度或不严格遵守制度扣10分，制度不全，酌情扣分10院感质控小组不定期到病房进行现场检查，并作评估。2、病区常规消毒（桌面、地面等）并有记录记录不全酌情扣分，病区内环境脏乱不得分33、定期消毒病床，病人床单、被套、枕套须每周更换不少于1次，并有记录未定期消毒病床更换被套，或每周更换床单、被套不足1次，不得分。记录不完善每次扣0.553、病房床头柜应一桌一抹布用后消毒病区内未做到一桌一抹布24、病人出院、转科或死

2、亡后，病床必须进行终末消毒。遇有血液、体液污染床单或衣物时应当及时进行消毒被体液、血液污染后的床单、被套未及时更换5未设有终末消毒登记本5进行终末消毒后未及时登记25、病室内定时通风，必要时进行空气消毒，遇污染时应立即消毒在病房走廊清点更换下的衣物、被褥等2病室未定时通风换气2病床有污染未及时处理36、医用垃圾与生活垃圾分开装运；感染性垃圾置于黄色塑料袋中或写有明显标实医用垃圾与生活垃圾未分开装运5塑料垃圾袋未密封运送3感染性垃圾无明显标记57、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确，分开清洗、定期消毒未在治疗室、厕所设置专用拖布5专用拖把未分开清洗、定期消毒385最新可编辑word文档

3、、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理229、治疗室、换药室、处置室、注射室应布局合理、三区明确、标志清楚治疗室、处置室、换药室、注射室未分“三区”5院感办、院感质控小组不定期抽查洁、污物品未放置混乱310、治疗车上的物品应排放有序：上层为清洁区，下层为污染区治疗车上的物品未按要求放置，发现一次211、治疗室、治疗盘应配备足够数量的快速手消毒液未配备快速手消毒液212、使用后的一次性医疗垃圾必须按规定分类处理，锐器盒不得过满。科室有运送交接登记未分类处置医疗垃圾2锐器盒未及时更换，或无运送记

4、录1医疗垃圾生活垃圾混放3治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域脏乱3三、院感病例报告情况；及抗菌药物合理使用管理情况1413、建立院内感染病例上报记录本，并及时上报院感办；抗菌药物使用合理，细菌培养药敏试验不低于接受抗菌药物患者30%院感病例漏报1例5有抗菌药物分级管理规定并执行1无指征用药一次5抗菌药物使用细菌培养送检率≤30%3最新可编辑word文档医院感染管理常规检查标准（100分）感染疾病科（发热/肠道门诊）日期：考核得分：项目分值基本要求考评内容扣分标准得分检查方法发热门诊、急诊与病房留观室的医院感染管理1001、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度

5、无相关制度，缺1项扣2分6院感质控小组查看相关制度2、布局合理，清洁区、半污染区、污染区“三区”分明，有明显的标志未分三区10质控小组现场查看各区标志不清楚53、诊疗区内配有快速手消毒液不符合要求24、医务人员出入病区须换鞋或穿鞋套无鞋套或不按要求执行25、保持室内环境清洁、空气清新。每日空气净化不少于2次，空气消毒记录保存室内环境脏乱3空气消毒每日少于2次，缺1次3质控小组查看空气消毒记录6、医疗垃圾分类收集。使用后的锐器须置入锐器盒中，等待专人回收销毁处理医疗垃圾混放8质控小组现场查看锐器盒未能及时更换5盛装一次性医疗垃圾的垃圾桶未使用专用医疗垃圾带3无运送交接记录57、每日行常规消毒，

6、并有记录1次不合格5质控小组查看使用中消毒制剂化学监测记录8、每月对空气消毒效果、物体表面消毒情况进行生物学监测2次，并保存监测结果1次未做5院感办定期检查登记未登记监测结果10院级质控小组定期检查记录登记结果缺1次3最新可编辑word文档9、无过期灭菌物品发现1个过期灭菌包5院感质控小组现场抽查10、有专用拖把，且标记清楚无专用拖把或无标记311、定期组织消毒隔离、院感知识学习。医务人员熟悉防护各种用品使用及《手卫生规范》查看培训记录5质控小组现场查看无隔离用品10现场考核2医院感染管理常规检查标准（100分）内镜室日期：考核得分：项目分值基本要求考评内容扣分标准得分检查方法一、内镜科室诊

7、疗器械消毒管理151、有内镜科室医院感染管理制度、医务人员个人防护制度、硬式、软式内镜清洗、消毒流程查看制度、职责缺1项扣2分6查看相关制度2、有卫生部文件《内窥镜清洗消毒技术操作技术规范》查无相关文件4查看相关文件3、专科医务人员必须掌握内镜器械的维护、清洁、消毒灭菌技术医务人员清洁、消毒流程不符合规范5现场查看二、消毒灭菌要求241、进入病人组织的诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌不符合规范要求1次3