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时间：2020-01-22
《长沙市城镇职工(居民)基本医疗保险转诊转治审批表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、长沙市城镇职工（居民）基本医疗保险转诊转治确认表姓名性别年龄联系地址身份证号码诊断及诊断依据转诊医院经治医师签字：年月日转诊理由来源及目的地转诊理由：目前治疗医院：转诊目的地医院：主任或副主任签字：年月日定点医院医务科意见（盖章）年月日定点医院医保科意见（盖章）年月日备注1.转诊医院目前仅限：湘雅一、二、三医院，省人民医院，省肿瘤医院（肿瘤）。2.请转诊医院医保科将确认单原件留存备查，复印件交病人中心报销时使用。3.转诊确认当次有效。参保人员确认签字：
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