五脏风寒积聚病脉证并治第十一 金匮 课件.ppt

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1、五脏风寒积聚病脉证并治第十陕西中医学院伤寒金匮教研室张建荣五脏风寒积聚病脉证并治第十本篇围绕脏腑病变，论述了五脏风寒、五脏死脉、三焦各部病证，及积、聚、谷气等疾病。本篇残缺脱简较多，如论五脏风寒条文中缺肾中风、肾中寒、脾中寒，论三焦竭部条文中缺中焦竭。在治疗方面，除肝着、脾约、肾着有方药外，其他病证均有论无方。五脏风寒，即五脏中风、五脏中寒。从其证候看：五脏中风，多属阳证、热证、实证；五脏中寒，多属阴证、寒证、虚证。故风寒二字是借指两种不同性质的病因与病证。五脏风寒的发生，可由外界风邪或寒邪侵入某脏；也可由五脏本身机能失调或七情不遂，致寒热内生。五脏中风、中寒与《伤寒论》太阳中风、中寒不同。

2、太阳中风、中寒系风寒束表，营卫失调或经气不利，而五脏风寒寓义广泛。另外，五脏中风，亦非中风病，中风乃正气亏虚，外邪诱发致经脉痹阻，出现猝然昏倒，口眼喎斜，半身不遂的疾病，与此有严格区别。肝着【原文】肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。臣亿等校注本旋覆花汤方，皆同。（7）【主症】其人常欲蹈其胸上。即患者常用手按揉叩打胸部，甚至常欲人足踩踏其胸上，可伴见胸胁痞闷不舒，甚或胀痛、刺痛，善太息。本病初期有喜饮热现象。【病因病机】为邪气侵袭于肝，使肝之经脉气血凝瘀，着而不行。肝主藏血，性喜条达疏泄，其脉布胁络胸。若风寒湿中于肝，肝疏泄失职，气血凝瘀，则其人常欲蹈其胸上，使气机舒展

3、，气血暂通。本病初期的但欲饮热现象，是邪气初郁气分，饮热亦能使气机稍通，缓解胸中苦闷。若其发展，出现肝之经脉气血凝瘀，虽饮热亦难以缓解。【治法】行气活血，通阳散结。【方药】旋覆花汤：旋覆花——咸温，能理气解郁，宽胸开结，擅长通肝络而行气血；方析新绛(即茜草)——苦寒入肝，活血化瘀通络；葱白——辛温通阳散结。诸药合用，可气行血行，阳通瘀化，肝气条达。【讨论】关于旋覆花汤中的新绛，陈修园《金匮方歌括》曰：“查《本草》无此名，按《说文》‘绛大赤也’；《左都赋注》‘绛草也，可以染色’；陶宏景曰：绛茜草也”。带有赤色的草药除茜草外，尚有红花、苏木等药。茜草、红花、苏木都有活血通脉作用，临床用该方时可选

4、用之。参考：（1）叶天士在《临证指南医案》中对旋覆花汤的发挥：叶氏治胁痛擅长辛温通络（治阴邪居络）、温柔通补（治络虚有寒）、辛泄通瘀（治络瘀气滞）诸法。认为络病用药应以辛为主，以润为辅，“酸苦甘腻不能入络”，补应通补，功应缓攻，用药离不开流动活泼之品。（2）陶葆荪用通窍活血汤治愈1例“常欲人足蹈其胸”的患者。王清任用血府逐瘀汤治愈“胸任重物”。脾约【原文】趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之。（15）【主症】大便坚硬，小便频数量多，趺阳脉浮而涩。【病因病机】为胃热气盛，脾阴不足。《素问·太阴阳明论》曰：“脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液。”此指

5、脾与胃的生理关系。脾约指脾与胃的病理关系。由于脾的运化功能受到了胃热的约束，脾又不能为胃行使津液，而津液偏走膀胱，肠道失之津液濡润，故大便坚硬，小便频数量多。趺阳脉浮而涩，浮是举之浮而有力，属阳脉，为胃热气盛；涩是按之涩滞而不流利，属阴脉，为脾脏津液不足，故浮涩之脉既反映了脾约脉症，又揭示了脾约的病理。【治法】泄热润燥，缓通大便。【方药】麻子仁丸麻子仁、杏仁——润燥滑肠，杏仁又可通过宣肺，方析使津液布散而达间接通便；芍药——微寒酸敛而质润，能滋阴泄热，和脾胃；大黄、枳实、厚朴——泄热导滞，攻下通便。炼蜜和丸，既可滋阴润燥，又能以其甘缓之性，使整个方成为缓下剂。本方也可将药量酌减，变丸剂为汤剂

6、服用。【讨论】脾约病麻子仁丸与阳明病三承气汤鉴别。脾约以大便坚硬，小便频数量多为特征，其大便虽坚硬，但不甚急迫，故用麻子仁丸润下通便；阳明胃肠热结者，一般具有腹满痛，大便不通，甚至潮热，谵语等，病情急迫，故用三承气汤急下泻热通便。麻子仁丸滋阴润下通便法，是《内经》“留者攻之”、“燥者濡之”治法结合应用的典范。对后世的“增水行舟”法及温病学家增液承气汤的提出有启发。除此，方中配杏仁令人深思，其意大约有二：一是肺主宣化布散津液，肺气得宣则津液行，津液行则肠燥得濡，燥屎得行；二是肺与大肠相表里，肺气通则大肠之气亦通，气行便通，理之必然。肾着【原文】肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，

7、反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣一作表里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。(16)【主症】身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，腰以下冷痛，腹重如带五千钱。反不渴，小便自利，饮食如故。即以腰部肿胀沉重冰冷为其主要特征。【病因病机】本病多由于身劳汗出，而久居潮湿之地；或涉水冒雨；或水中作业，使衣里冷湿，寒湿之邪浸入腰部，阳气痹着不行。腰为冲任督带之要会，寒湿之邪浸入腰部