肉芽肿型乳腺炎的精准治疗.ppt

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1、肉芽肿性乳腺炎的精准诊断和分类治疗鹤壁市人民医院甲状腺乳腺外科2018.11.15肉芽肿性乳腺炎的概念01GM的分类治疗02病人随访、饮食控制与调理03肉芽肿性乳腺炎概念011972年——2000年哺乳后瘤样肉芽肿性乳腺炎产后小叶肉芽肿性乳腺炎特发性肉芽肿性小叶乳腺炎肉芽肿性小叶乳腺炎肉芽肿性乳腺炎名称肉芽肿性乳腺炎概念肉芽肿性乳腺炎不常见，但文献报告增加。是以育龄经产妇突发乳腺肿块，脓肿形成，继发窦道和溃疡等为临床特征的一类非哺乳期乳腺难治性炎症，常反复发作或经久不愈。棒状杆菌感染可使病程变得复杂。经皮活检是主要的确诊方法，病理特征以小叶为中心，上皮样组织细胞和多核巨细胞浸润

2、、非干酪样肉芽肿伴微肿瘤，需排除性诊断。根据不同临床表现、细菌学检查、免疫检查和病理检查进行精准诊断和分类治疗。肉芽肿性乳腺炎（GM）与导管周围乳腺炎（PDM）的区别年龄：平均年龄28—36岁的育龄经产妇未生育妇女一般不发病，除非服抗精神病药物或其他导致高泌乳素血症者。临床特征：肿块、反复多发皮下脓肿、溃疡或窦道。治疗：激素/MXT、三联药物、手术。年龄：各阶段，未生育妇女也可发病。临床特征：肿块、反复乳晕脓肿、窦道或瘘管。治疗：抗生素/三联药物、引流/手术。一、GM的精准诊断病理诊断病原微生物检查泌乳素和免疫功能检测泌乳素免疫功能五项和抗核抗谱精准病理GM早期病理表现：以终末

3、导管小叶结构炎症反应，小叶萎缩，末梢导管有分泌物，周围间质淋巴细胞和浆细胞浸润为主，可见少许中性粒细胞和组织细胞。GM中期病理表现：病灶区域逐渐扩大，小叶导管结构不清，病灶中央出现上皮样组织细胞增生，见多核细胞肉芽肿，中央可见微脓肿形成。GM晚期病理表现：坏死区域逐渐扩大，小叶结构融合，脓肿更明显，脓腔形成累及脂肪与皮肤。特殊染色：抗酸染色（Z-N染色)和过碘酸-希夫染色（PAS染色)鉴定分支杆菌和真菌。据有报告GM的Z-N染色阳性约22.6%，PAS染色阳性则极少。革兰氏染色相同脂质区见革兰氏阳性杆菌，辨别为棒状杆菌。GM病理分类报告1类是肉芽肿性小叶乳腺炎2类肉芽肿性乳腺炎

4、伴乳管扩张3类急性乳管扩张伴化脓性肉芽肿主要是导管周围炎症比小叶周围炎症明显4类待分类的肉芽肿性炎症5类待分类炎症病理报告不诊断肉芽肿性乳腺炎，不能轻易用激素治疗！类别不同的肉芽肿性乳腺炎激素治疗效果不同！病原微生物的检测细菌培养重点关注棒状杆菌需复杂营养生长且要延长培养时间亲脂性多次提取脓液培养提高阳性率文献报告GM患者脓液培养棒状杆菌阳性约37%，哺乳期乳腺炎中金黄色葡萄球菌占优势。克罗彭施特棒状杆菌占58.8—62.5%。多种棒状杆菌对β-内酰胺类多种耐药（青霉素类和头孢类）可选择喹诺酮和大环内酯类抗生素（阿奇霉素）、多西环素。最有效且不耐药的抗生素仍然是利福平、利奈唑胺

5、和万古霉素。文献回顾GM伴棒状杆菌感染的临床特征28岁36岁GM病变常位于单侧，以乳腺外周部位为多，发病初期肿块位于乳腺实质内，无痛或轻微痛，表面皮肤不红或微红，肿块质硬，边界不清，可与皮肤或周围组织粘连，伴同侧腋淋巴结肿大，但很少有恶寒、发热等全身症状.GM伴棒状杆菌感染出现发热或/和中性粒细胞增高及双乳发病风险较高；少数病例可能伴双下肢结节性红斑，提示4型超敏反应；GM常在短期内病灶迅速增大，治疗不当常反复发作，脓肿或溃疡或皮下脓肿窦道形成（伴棒状杆菌感染发生率71%vs32%）是后期的常见并发症。血液检验和影像检查高泌乳素血症是GM的一个诱发因素，造成难治的原因之一。判断

6、患者的免疫状态，评估指标有血常规、C-反应蛋白、抗核抗体谱以及IgA，IgG，IgM，补体C3和补体C4。（伴有自身免疫性疾病如红斑狼疮，结节性红斑等）同时要注意监测肝肾功能，以及激素、抗生素和免疫抑制剂的应用都会影响肝肾功能。影像检查常规超声检查评估病灶和鉴别诊断，不主张做MG,必要时可做MRI评估。我院285例四型GM患者的棒状杆菌和高泌素血症比较分型棒状杆菌阳性率高泌乳素血症比率术后复发率肿块型017.1%(7/41)2.4%(1/41)脓肿型13.3%（10/75)27%(34/126)p<0.00112.7%(16/126)窦道型31.3%(21/67)p<0.001

7、14.9%(10/67）13.4%（9/67)复杂型8.2%(4/49)58.8%(30/51)13.7%(7/51)GM的分类治疗02临床病理分类治疗方法监测随访手术治疗激素治疗抗生素治疗降泌乳素治疗复发泌乳素免疫功能饮食肿块型脓肿型窦道型复杂型GM的分类治疗GM的初始治疗1、非哺乳期乳腺炎症,无条件活检时,初始治疗可按炎症处理原则,经验性应用左氧氟沙星0.4/次/日，加阿奇霉素0.5/次/日,时间3-7天。无效则进一步检查活检,排除炎性乳腺癌,诊断GM。2、脓肿处理原则:在药物治疗下优先