临床营养的概念与规范(李乐平).ppt

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1、临床营养的概念及规范李乐平教授山东大学附属省立医院现代临床营养的概念营养支持治疗是重症患者救治中不可或缺的重要措施，为使营养支持治疗达到良好的效果，必须掌握现代临床营养基本的理论和应用原则。现代临床营养的概念包括几个方面：应激状态下的代谢变化应激后机体的热量需求营养支持的适应症补充营养素的原则营养底物的需求量营养制剂的种类及其特点保护肠屏障高糖血症的控制遵循指南，规范操作一、应激状态下的代谢变化应激后神经内分泌发生一系列变化，临床上出现水电解质紊乱，循环功能异常。从代谢角度看，应急初期（1-3d）表现为明显的分解亢进和负氮平衡，

2、这种变化即使给予营养支持也不会被逆转，营养支持治疗措施通常安排在稍后的时间才开始。一、应激状态下的代谢变化早期肠内营养的理念，主张于术后12-24h开始给予肠内营养。其主要理论基础为：一、创伤后早期就会导致肠黏膜损害，给予肠内营养可以保护肠屏障。二、肠内营养可以减少肠道促炎因子产生，从而减轻全身炎症反应综合症（SIRS）的程度有报道称，早期肠内营养可降低术后切口、肺部感染率和吻合口瘘的发生率。二、应激后机体的热量需求正常人每日需要补充的热量约为20-25kcal/kg。应激后热量消耗增加，但增幅有限，给予更多热量并不会促进合成代

3、谢，反而会增加器官负担。二、应激后机体的热量需求“允许性低热量供给”：即每天仅给予热量15-20kcal/kg即可满足基本代谢需要，可最大程度减轻器官负担。这种低热量方案仅适用于原来营养正常者，而且只能短期使用。三、营养支持的适应症并非所有患者都需要营养支持治疗，短时摄入减少者不需立即营养支持治疗。只有不能正常摄食超过5-7d，才是营养支持的适应症。但已有营养不良者，则应尽早实施营养支持治疗。三、营养支持的适应症肠内营养与肠外营养各有适应症。如患者肠功能基本正常，首选肠内营养。推迟使用肠外营养有利于减少代谢性并发症。重症患者在实

4、施肠内营养2d后，如果没能达到目标用量，则需添加肠外营养。三、营养支持的适应症患者在实施肠外营养后，如果肠功能开始恢复，这可添加肠内营养，适应后再逐渐增加用量，最后逐渐取代肠外营养。四、补充营养素的原则营养素补充的两大原则：提供所有营养素各种营养素同时给予四、补充营养素的原则提供所有营养素能源（糖类和脂肪）和氮源（氨基酸）是机体蛋白质合成所必需的基本成分。其他的多种营养素（电解质、维生素）也参与了合成代谢，这些成分也必须补充。四、补充营养素的原则各种营养素同时补充各种营养素必须同时给予，才能保证合成代谢完成。肠外营养的实施是“全

5、合一”原则，所有营养素先混于3L袋内同时输注是正确的方式。临床上单瓶输注很普遍，这种营养支持效果很差。五、营养底物的需求量临床营养支持所需的营养底物包括糖类、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素。这些底物进入人体后参与代谢，氧化过程中产生能量，成为机体生命活动必不可少的能源。五、营养底物的需求量糖类的需要量每日摄入量约占每日摄入热量的50%-70%，正常成人每日葡萄糖的最低需要量约为100-150g，严重应激高分解代谢的成人每日需要量约为3-4g/kg体重。五、营养底物的需求量糖的主要生理功能是提供能量，正常情况下，糖类提

6、供35-70%非蛋白质热量。糖类的供能特点：1在中能量中所占比例最大2节省蛋白质明显3机体大脑神经细胞、肾髓质、白细胞及红细胞必须依赖葡萄糖供能五、营养底物的需求量糖类的供能特点4、供能快而及时5、最终产物是水和二氧化碳，对机体无害6、可避免体脂被大量氧化产生酮体。此外，糖类还参与重要物质合成，如RNA、DNA。五、营养底物的需求量蛋白质的需求量正常成人每日应是中蛋白质的最低生理需要量为30-50g，肠外营养时，每日蛋白的基础需要量为0.8-1.0g/kg，相当于氮0.15g/kg，无并发症择期手术后患者约为1.0-1.5g/k

7、g感染患者约为1.2-1.5g/kg，多发性创伤患者约为1.3-1.7g/kg，大面积烧伤患者约为1.8-2.5g/kg。五、营养底物的需求量机体的蛋白质处于不断降解和合成过程中，其降解和合成两部分相互协调，维持机体各组织细胞功能、调节生长和蛋白质的质量、控制机体内各种酶的活性机体的正氮平衡是蛋白质合成增加、分解减少或合成大于分解的结果。五、营养底物的需求量脂肪需要量脂肪的最低需求量时应能防止必须脂肪酸缺乏。正常情况下脂肪供能应占总能量的20%-30%，应激状态高达50%，脂肪每日适宜量为1-1.5g/kg，最大量不宜超过2g/

8、kg。五、营养底物的需求量脂肪的主要生理功能是提供能量、构成机体组织。供给必须氨基酸并携带脂溶性维生素。理论上，脂肪的适宜需要量应有利于蛋白质的利用及防止高脂血症等并发症的发生。五、营养底物的需求量水电解质的平衡是机体细胞正常代谢所必需的内环境，也是维持机体生命