吴肇汉教授：从典型病例理解临床营养的概念和规范ppt课件.ppt

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1、从典型病例理解临床营养的概念和规范上海中山医院外科吴肇汉2012.6.（上海）我院资料（从26年之前说起）“无肠女”诊治过程女，27岁（当时）1986年1月妊娠7月急腹症腹膜炎休克急症手术探查肠扭转肠坏死全小肠＋右半结肠切除一月后十二指肠－横结肠吻合“无肠女”诊治过程（续）自行配制TNA液晚上输注，白天自由活动；继续摄食；定期随访1991年－生育一女患者已健康生存26年！十二指肠-横结肠吻合口HPN的特点：导管感染少使用寿命长家庭制备TNA液夜间静脉输液摄于2004年5月现代概念和规范在治疗过程中的体现1、确认肠外营养的有效性全小肠缺失，肠道消化吸收功

2、能丧失依赖肠外营养获得营养素不仅长期生存（26年），而且生育“有效性”毋容置疑2、肠外营养指征总趋势是首选肠内营养，提倡肠内营养普外科领域，需营养支持的病人中，至少30%存在肠功能衰竭肠外营养适应证－存在不同程度胃肠功能障碍者胃肠道梗阻重症胰腺炎复杂手术多发创伤肠瘘短肠综合征其他（放射性肠炎等）……本例适宜由TPN转变为HPN，长期发挥作用关于短肠综合征若以“残留小肠<100cm”为标准－不少病例可无症状，或容易代偿容易记忆的重症SBS诊断标准－残留小肠<1cm/kg＋结肠不全小肠越短，症状越重，越难代偿术中精确测量残留小肠长度－沿肠系膜缘测量据此，可判断

3、预后永久性（难复性）SBS的评价指标（1）根据残留小肠及结肠完整性Messing（1999）、Crenn（2000）归纳成三种属于不能代偿的SBS类型：Ⅰ型：小肠<120cm（回肠造口）Ⅱ型：小肠<60cm（伴右半结肠缺失）Ⅲ型：小肠<30cm（结肠完整）MessingB.Gastroenterology1999;117:1043-50.SBS手术-要尽量保留结肠永久性（难复性）SBS的评价指标（2）根据代偿时间重症SBS常需长期PN支持，不可能急于求成HPN>2年仍未代偿，才属难复性要有足够的心理准备，采取积极妥善的长期措施成功将出现在“再坚持一下的努力

4、之中”老年人的SBS（Nebraska,USA）SBS23例（7092岁）病因－最多：肠血管性病变；其他：放射性肠炎、肿瘤…术后早期死亡率高（48%）生存者的代偿能力差－残留小肠<120cm者，均需长期PN支持治疗ThompsonJS.NutrClinPract2002;17:110-23、“全合一”原则为保证合成代谢，必须同时提供所有营养素本例：在三升袋中，含有CHO、F、P、电解质、维生素单瓶输注－不符合规范4、低热量供给基本热量需求：2025kcal/kg.d长期TPN者，不宜始终提供低热量本例20kcal/kg.d（总量偏低）结果1、能量确实不

5、足由于在晚上输注，有时次日下午会出现症状2、客观带来好处：肝功能始终正常5、营养素选择本例经验1、糖脂混合能源，长期使用LCT，安全有效2、以复方氨基酸为氮源，不用白蛋白3、供其他所有营养素（electrolytes,trace,vitamins）适用于长期营养支持者6、导管并发症：（1）感染导管感染发生率2％5％/管·日（频率：1次/20d）本例：①中心静脉导管经皮下隧道引出②加强导管护理③改变环境：导管感染率呈阶梯样减少ICU→病房→回家④封管术：有鉴别、治疗作用避免50％的误拔显著降低导管感染率：5%→0.5%（/管·日）6、导管并发症：（2）堵塞

6、连续使用>3个月管内沉积堵塞率>90%导管清洁剂：0.5NNaOH再通畅率>90%导管寿命>2年/根需在指导下使用注射回抽保留2小时7、鼓励摄食摄食使病人解除了心理障碍某些营养素可能会被吸收病人还残留十二指肠和左半结肠摄食对肠屏障有保护作用难题：碱性消化液（未被中和）致肛周皮肤糜烂、疼痛8、个体化本例的成功，具有独特的内、外因素心理状态极佳（个人及家庭）采用了优化的一系列HPN治疗方案有优质全套营养素制剂的长期赞助并非其他病人可复制，但从中可以看到所有措施体现了临床营养的现代概念和规范，还有一定的创新类似报道需长期TPN者－实行HPN是减少并发症的最佳措施

7、单中心研究报道－成人SBS24例实施HPN210+年病情稳定很少HPN相关并发症生活质量好WinklerMF.JPEN2010;34:395-407难题依然存在肝功能衰竭和反复导管感染使HPN难维持需考虑小肠移植PironiLGut2011:80:17约15%常因反复感染、肝功能受损－实施PN极度困难，需小肠或肝肠联合移植SteigerE.JPEN2007;31:326-33关于小肠移植指征－HPN失败（肝衰竭、严重感染、静脉血栓….）约占SBS总数的15%MessingB（ESPEN2010）2009统计－小肠移植共2291例3年生存率66%Abu-E

8、lmagdK，AnnSurg2009;250:567术后移植排斥反