周围神经病损的康复.ppt

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1、周围神经病损的康复一、概述概念病因指由于感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒等因素引起的周围运动神经、感觉神经和自主神经的结构和功能上的障碍。外力作用的损伤为周围神经损伤将由于营养、代谢、中毒等所致的病变为周围神经病①牵拉损伤　　⑤缺血性损伤②切割伤　　　⑥压迫性损伤③火器伤④电烧伤、放射性烧伤、医源性损伤炎症性质的病变为神经炎周围神经损伤病理变化轴突压缩基膜轴突髓鞘髓鞘丧失轴突断开轴突退化变性损伤后变性神经外组织变化损伤后再生①瓦勒变性②轴索变性③节段性脱髓鞘①肌肉萎缩②感觉功能改变①轴突断端②轴突再生（出现弹叩现象）③神经肌肉交界的调整Waller变性是指神经纤维被切断后轴索与神经元胞体断离，

2、其远端和部分近端的轴索及所属髓鞘发生变性、崩解和被吞噬细胞吞噬的过程。巨噬细胞清除碎屑星形胶质细胞增生肥大胶质瘢痕形成阻碍轴突生长周围神经损伤分类神经失用神经轴突断裂神经断裂神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失。有明显运动障碍但无肌肉萎缩，数日至数周自行恢复，不留后遗症。神经外膜、神经束膜、神经内膜和施旺氏细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现Wallerian变性，运动和感觉功能部分或完全丧失，有肌肉萎缩及神经营养改变。神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失，需手术缝合才能恢复功能。周围神经再生包括再生轴突的出芽、生长和延伸，与靶细胞重建轴突联系实现再支配周围神经的神经膜细胞及其分

3、泌的层粘蛋白、纤粘蛋白等细胞外基质对再生轴突有导向作用，加上血源性巨噬细胞、单核细胞对溃变的细胞残渣的清除，因此再生轴突可以抵达并支配其靶细胞，实现功能修复施万细胞增生损伤程度Ⅰ度损伤传导阻滞，由于直接压迫神经纤维或局部严重缺血造成，可在短时间内恢复。Ⅱ度损伤轴突中断，但神经内膜管完整，损伤远端发生瓦勒变性，多由各种创伤、牵拉、缺血、电击等直接使神经纤维受损中断，可自行恢复。Ⅲ度损伤多由长期或严重压迫所致，神经纤维横断，而神经束膜完整，有自行恢复的可能，但多为不完全恢复Ⅳ度损伤神经束内的大部分或全部神经纤维受损，但神经干外膜保持完整，需手术修复Ⅴ度损伤神经干完全断裂主要临床表现运动障碍感觉障碍

4、反射障碍自主神经功能障碍①弛缓性瘫痪②肌张力降低③肌肉萎缩④肢体姿势异常1、主观感觉障碍：①感觉异常；②自发疼痛；③幻肢痛2、客观感觉障碍①感觉减退或消失、②感觉过敏；③感觉过度，少见；④感觉倒错腱反射减弱或消失1、刺激性损伤：如皮肤发红、皮温升高、潮湿、角化过度等2、破坏性损伤：如皮肤紫绀、皮温低，冰凉、干燥、少汗或无汗，指（趾）甲粗糙变脆、毛发脱落等诊断要点询问病史和体格检查临床表现和体征：判断神经受损的部位和程度电生理检查（强度-时间曲线、肌电图、神经传导速度检查）：判断神经损伤的范围、程度、恢复情况及可能的预后。强度-时间曲线检查检查方法根据临床表现确定待测肌肉，将刺激电极置于运动点

5、上，从最短或最长的波宽开始，用肉眼观察肌肉反应，求取阈反应的刺激电流强度，记录在坐标纸上，然后依次延长或缩短脉冲宽度，求取兴奋阈强度-时间曲线只检查肌肉而不检查神经，只检查患侧而不检查健侧，这是有别于直流-感应电检查之处结果判定失神经支配曲线　其特点是斜度大，平滑，右移，阈值高，对持续时间（t宽）短的脉冲无反应。出现这些改变的原因，是肌肉失神经支配，这时候出现的反应是肌肉本身的反应。由于肌肉的兴奋性比神经低，所以需要较大的阈强度和较长的通电时间，才能引起反应。结果如曲线A。正常曲线　其特点是斜度小，平滑，上升部分偏左，阈值普遍较低，在0.1～100ms范围内均有反应。这种曲线的原因是神经正常，

6、电流通过神经，使肌肉兴奋。由于神经支配正常，所以在较低的阈强度下即能引起兴奋，如曲线C。部分失神经支配的曲线　其特点是斜度比C大比A小，不平滑，自正常位置右移，阈值普遍比正常高，对0.01ms无反应，出现扭结，如E点，这是最重要的特征这种曲线的成因是：肌肉中一部分纤维失神经支配，另一部分的神经支配仍完整。当通电时间长时，两者均有反应。但因失神经部分的兴奋性低，因此阈值比正常值高些，但不会太高，因其中还有正常支配的部分。曲线高于C而低于A。肌电图检查对周围神经病损有重要的评定价值，可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况因神经损伤后的变性坏死需经过一定时间，失神经表现在伤后3周左右才出现，故最

7、好在伤后3周进行肌电图检查神经传导速度测定对周围神经病损是最为有价值，可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时间既可用于感觉神经，也可用于运动神经的功能评定，以及确定受损部位正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40-70m/s，神经损伤时传导速度减慢临床处理治疗原则尽早消除病因，减轻对神经的损伤早期采取综合治疗，改善神经损伤所致的功能障碍。药物治疗使用激素镇痛药神经营养类药物促进神经再生的药