ESC2015-指南：心包疾病-最全.ppt

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1、欧洲心脏病学学会（ESC）2015五大指南之心包疾病一、解剖结构判断题：心包腔位于心肌和心包之间。答案：错心包从结构上，分为浆膜心包和纤维心包，即浆膜层和纤维层，浆膜层又分为两层，即脏层和壁层，这两层中间即心包腔。用鸡蛋作比方，最外面的硬壳是纤维层，里面的蛋黄是心脏，蛋清和蛋清外面的白色薄膜就是浆膜层二、心包疾病的病因心包疾病可以是孤立性疾病，也可以是全身性疾病的一部分。临床上，主要包括心包炎、心包积液、心脏压塞、缩窄性心包炎和心包肿瘤。病因分类，主要为感染性和非感染性病因具有多样性，发达国家以病毒感染为主，发展中国家以结核菌为主，同时多伴有HIV感染（中国也一样吗？

2、）二、心包疾病的病因感染性病毒性（常见）肠道病毒(柯萨奇；Echo);疱疹病毒(EBV,CMV,HHV6);腺病毒etc细菌性结核分枝杆菌（常见，其他少见）；立克次体肺炎球菌链球菌etc真菌（罕见）组织浆菌etc寄生虫（罕见）棘球绦虫；弓形虫非感染性免疫（常见）SLE，类风湿；血管炎etc肿瘤原发肿瘤（少见，间皮瘤）；转移瘤（常见，肺癌/乳腺癌/淋巴瘤）代谢尿毒症；粘液性水肿；神经性厌食；etc创伤早发性(直接或间接，少见)；迟发性（心包损伤Syn常见，如心梗后Syn，创伤后，开胸或介入术后，）药物（少见）狼疮样Syn（普鲁卡因胺etc）；抗肿瘤药(常合并心肌病)；

3、etc其他（常见）淀粉样变性；主动脉夹层；肺高压；心衰其他（不常见）先天性部分或完全心包缺失心包综合征心包综合征包括一系列不同临床表现的特定的症状和体征，统称为心包综合征。包括：心包炎、心包积液（可出现在没有心包炎的情况下）、心包填塞、限制性心包炎心肌心包炎：心包炎明确，可疑合并心肌受累符合心包炎诊断，心肌损伤标记物升高，超声无局灶或弥漫性LV功能障碍以心包炎为主，预后良好，不需心肌活检心包心肌炎：由心肌炎引起心包受累有局灶或弥漫性LV功能障碍，心肌酶升高，临床符合心包炎诊断需心肌活检定义和诊断标准心包炎定义和诊断标准急性炎症性心包综合征，有或无心包积液，符合4项中的

4、2项：1）与心包炎性质一致的胸痛（>85%~90%）(尖锐，坐位前倾减轻)2）心包摩擦音（≤33%）3）心电图上新出现的广泛ST段抬高或PR段压低（60%）4）心包积液（新出现或恶化）（60%）附加证据：炎症标记物升高（CRP;ESR;WBC）心包炎症的影像学证据（CT,CMR）持续性持续>4~6周但<3月没有缓解复发性首次记录的急性心包炎复发，且无症状间隔期为4~6周或更长慢性持续>3个月急性心包炎的诊断推荐1.推荐所有疑似急性心包炎患者行心电图检查。（Ⅰ，C）广泛导联ST段抬高和PR段压低是心包炎可靠典型的表现，短期内变化大。2.推荐所有疑似急性心包炎患者行经胸廓

5、超声心动图检查。（Ⅰ，C）3.推荐所有疑似急性心包炎患者行胸部X线检查。（Ⅰ，C）4.推荐急性心包炎患者评估炎症标记物（如CRP）和心肌损伤（如CK，肌钙蛋白）。（Ⅰ，C）急性心包炎的治疗推荐1.推荐高危急性心包炎患者住院治疗（至少一个危险因素）。（Ⅰ，B）2.推荐低危急性心包炎患者门诊治疗。（Ⅰ，B）3.推荐1周后抗炎治疗反应评估。（Ⅰ，B）急性心包炎的诊断流程急性心包炎？（体检检查、胸片、超声、CRP、cTn）不符合诊断标准排除是高度怀疑特定病原或有任何预后不良指标是否NSAID经验性治疗高危患者入院，查找病因（主要或次要预后指标）非高危不需住院查找病因对NSAI

6、D反应？否中危患者入院，查找病因低危患者门诊随访是预后不良的预测指标主要发热＞38℃亚急性起病大量心包积液心包填塞阿司匹林或NSAIDS治疗至少1周无反应次要心肌心包炎免疫抑制创伤口服抗凝治疗主要预后不良的预测指标包括：发热＞38℃；亚急性起病；大量心包积液；心包填塞；阿司匹林或NSAIDS治疗至少1周无治疗反应。次要预后不良的预测指标包括：心肌心包炎；免疫抑制；创伤；口服抗凝治疗。指南中指出：不必对所有患者查明病因，尤其是结核病发病率低的国家，因为常见病因引起的心包炎病程相对缓和，病因检查的诊断获益较低。但对于有潜在病因或提示预后不良的，应住院治疗。除此之外，可门诊

7、治疗。个人理解：即医疗经济学原理。急性心包炎治疗常用药物药物常用剂量治疗时间减量阿司匹林750-1000mgq8h1-2周每1-2周减量250—500mg布洛芬600mgq8h1-2周每1-2周减量200—400mg秋水仙碱0.5mgqd(<70kg)0.5mgbid(≥70kg)3个月非必要，或者最后几周隔日减量0.5mg(<70kg)或每次0.5mg(≥70kg)治疗推荐：1.阿司匹林或NSAIDs联合胃保护药物一线药物。（Ⅰ，A）2.秋水仙碱作为辅助阿司匹林/NSAIDs的一线药物。（Ⅰ，A）3.血清CRP指导治疗时长及评估治疗反应。（Ⅱa，C