早期胃癌的内镜下诊治体会.pdf

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1、万方数据主堡消丝凼缝盘查!Q!垒生!旦筮!!鲞筮!翅曼垡!』望嵋垦!i!墼：』!!Y垫!垒t∑!!：!!t丛!：!·发现早期癌·编者按消化道早期癌的内镜诊断与治疗越来受到重视，中华医学会消化内镜学分会也制定了具有指导意义的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》，为配合学会行动以及满足读者的要求，本刊特设立“发现早期癌”栏目，征集并刊登内镜诊治早期消化道肿瘤的优秀病例和经验，以推动我国消化内镜事业的发展。早期胃癌的内镜下诊治体会李海燕李晓波2010年日本胃癌治疗指南中指出，直径≤2cm、不合并溃疡的分化型黏膜层癌是内镜下治疗的绝对适应证，并提出

2、了3条术前扩大适应证：(1)分化型黏膜层癌，表面无溃疡，病变>2cm；(2)分化型黏膜层癌，表面伴溃疡形成，病变≤3cm；(3)未分化型黏膜层癌，表面无溃疡，且病变≤2cm⋯。而近年来，内镜下治疗技术，尤其是内镜黏膜下剥离术(ESD)在国内已经开展得如火如荼，数量及质量正逐渐向日韩等国家靠拢。ESD治疗的前提是内镜医师对病灶的精确诊断，包括两个方面，其一是对内镜下治疗适应证的严格掌握，其二是对早期病变的敏感识别和有效鉴别。在本文中，笔者将通过案例分析的形式对早期胃癌的诊治作具体阐述。一、活检为低级别上皮内瘤变患者的处理例1患者男，52岁，因“

3、上腹灼热感”行胃镜检查。胃窦前壁见一11a型病灶，大小约1．2cmX0．8cm(图la)。白光镜下活检示：轻．中度异型增生，以腺瘤性增生为主。放大内镜结合窄带成像技术(NBI)观察下，微腺管不规则至消失，局部微血管扩张增粗、不规则，且见白色不透明物质覆盖，如图lb。靶向活检示：上皮内瘤变(低级别)，以腺瘤性增生为主。根据白光镜、放大内镜、活检结果综合判断，该病灶怀疑癌变可能。排除相关禁忌证和明显淋巴结转移证据(cT阴性)后，该病灶予以ESD完整切除(图lC)。切除病理示胃窦原位癌，范围约18mmX10mm，超高分化管状腺癌，小脉管内未见癌栓，

4、侧缘和基底部干净(图ld)。例2患者女，63岁，因“萎缩性胃炎史”复查胃镜。白光镜下胃窦小弯侧可见片状黏膜粗糙(图2a)。常规活检示：胃黏膜轻．中度慢性炎症伴有严重萎缩和肠化，部分上皮异型增生，灶性可达中等程度。2周后行放大NBI检查，胃窦见2处活检后疤痕，疤痕周围见微腺管模糊不规则、微血管不规则增生，与周围组织形成明显边界(图2b)。靶向活检示部分上皮轻．中度异型增生。综合考虑后，该病灶予以ESD完整切除(图2c)。切除病理示胃窦超高分化管状腺癌(原位癌)，范围约10mmX6mm，癌旁黏膜呈重度慢性化生性萎缩性胃炎表现，伴多灶性上皮轻度异型

5、增生(图2d)。低级别上皮内瘤变(10w-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN)进展缓慢，仅有少数发展为浸润癌，临床上可选择药物治疗及随访。然而，考虑到内镜医师对病灶性质的判断力、活检取材部位、取材深度等因素，有可能未取得肿瘤组织或理想的标本而造成漏诊。朱燕华等旧。曾对活检为上皮内瘤变的患者进行随访，290例LGIN中186例(64．14％)发生病理消退，最终检出高级别上皮内瘤变8例(2．76％)及胃癌26例(8．97％)，而26例胃癌中24例属漏诊或可疑漏诊。图1病例l活检为低级别上皮内瘤变的早癌la：白光镜

6、表现；lb：放大NBI表现；lc：ESD完整切除；ld：病理示胃窦原位癌HEx200DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-5232．2014．07．013作者单位：200127上海，上海交通大学医学院附属仁济医院消化内科上海市消化疾病研究所通信作者：李晓波，Email：lxb一1969@163．COrn雹r]万方数据空堡趟丝内缝盘查垫!!生!旦箜!!鲞筮!塑垦!i!!』旦igE!!!竺：血!!垫!!：!堕!!：丛：!图2病例2表现为黏膜粗糙糜烂的早癌2a：白光镜表现；2b：放大NBI表现；2c：ESD完整切除；2d：病理示原

7、位癌HEx400因此，活检为LGIN时应借助内镜新技术进一步排除假阴性及LGIN与癌共存的情况。在放大NBI观察下，出现不规则微腺管或不规则微血管，同时与周围组织之间存在明显分界，系早期胃癌的诊断标准¨J。不规则白色不透明物质在隆起型病变表面的出现，亦提示癌变的存在HJ。以上病例中，病例1在白光镜下表现为一发红11a型息肉，表面光滑，介于1till与2cm之间。根据白光镜下表现疑诊腺瘤，且常规活检及靶向活检支持。然而，放大NBI结果提示早期癌变可能，遂行ESD治疗，最终切除病理确诊早期癌。病例2比病例l更难诊断，白光镜下很容易诊断为胃炎、糜烂

8、而漏诊。从最终病理也可以看出，“癌旁黏膜见多灶性上皮轻度异型增生”，本例的癌变正是在癌前病变的背景黏膜基础上发生的，癌灶与LGIN组织混淆相间从而容易被遗漏。ESD