早期胃癌的内镜下治疗

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1、早期胃癌的内镜下治疗I潘文胜，韩铁妹（浙江大洋医洋院附屈第二医院消化科，杭州310000）早期胃癌是指癌组织局限在粘膜层或粘膜卜•层，而不论癌肿大小及有否淋巴结转移。n前，无论早期胃癌抑或进展期可切除胃癌，其标准根治术式均为胃大部切除术+D2淋巴结清扫。但其创伤大，存在一定死亡率，且部分患者生活质最严重下降。随着内镜技术的发展,我们发现早期胃癌经内镜卜•治疗仍能获得高达96%-99%的5年牛存率巴且能满足人们越來越高的对牛活质量的要求。因此，对某些早期胃癌，内镜下治疗会是一个更好的选择。早期胃癌的内镜治疗包括内镜下病变组织切除如内

2、镜卜•黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）,和内镜下病变组织破坏如激光治疗（如Nd：YAG激光照射）、局部注射抗癌药物（如95%酒精）、微波治疗、光动力学治疗和鼠离子凝固术（APC）等多种方法，但由于后者无法获得完整的病理标本，或由于病灶组织变性坏死从而难以进行完整准确病理评估，在一定程度上限制了其临床应用。1内镜下治疗的历史进展早期胃癌的内镜下治疗源于息肉切除术。1973年，H本首次报道将早期结肠癌的切除方法应用于带蒂或亚蒂的早期胃癌⑵。1984年Tada等:“报道了从息肉圈套切除术演变的圈套活检，这是首个内镜下黏膜

3、切除技术。该技术通过双通道内镜在黏膜下局部注射牛理盐水,在活检钳提起病变同时，用圈套器将病变切除。1988年Hirao等⑷报道了另一内镜下黏膜切除技术，即高渗生理盐水黏膜卜-局部注射后，用针状切开刀切开病变周围黏膜，然后用圈套器将病变全部切除，但这一技术由于使川针刀，穿孔风险极大。到20世纪90年代，透明帽辅助内镜下黏膜切除术（EMR-C）和套扎辅助内镜下黏膜切除术（EMR-L）相继出现，即用透明帽或套扎器套在内镜前端，黏膜下注射后通过负压吸引将病变吸入透明帽或套扎器内，再用高频圈套器切割。这两种技术相对简单，但对总径大于15伽的

4、病变难以单次切除，而分次切除则难以保证病理完整性，影响治疗效果评估，增加胃癌复发率。市于内镜下粘膜切除术受癌肿浸润深度及面积大小的局限，内镜下粘膜剥离术（ESD）应运而牛。2003年ESD被正式定义为利用普通或特殊设计的内镜，采用改良的针刀直接将病变部位的黏膜完整从黏膜下层剥离。为操作步骤包括病灶周围电凝标记、黏膜卞注射、标基金项目：国家公益卫生行业专项基金（200802112）,浙江省屮医药管理局基金（2007ZA018）,浙江省自然基金（Y2080001），浙江省科技厅重大科技专项（2009C03012—5）记外缘切开、黏膜剥

5、离。其中，黏膜下注射是防止穿孔最佳方法。合理应用热活检钳、钛夹则可冇效预防出血。各种新型电刀和内镜装置的发明推动了ESD技术的发展。电刀由针刀改良至今人致可分为顶端绝缘和不绝缘2种，前者如第一•代及第二代尖端绝缘刀(1T刀)，顶端装有陶瓷球，可以安全切割粘膜下层，其中1T刀由H木国立癌中心首先发明并己在ESD技术中广为应用；后者如钩刀、三角刀、螺旋伸缩刀、如针刀等。除IT刀外其它电刀均能独立完成ESD操作,但只冇不同电刀相互配合，取长避短，才能保证安全性。但是，ESD操作过程中电刀的不断交换人人延长了操作时间，这也是ESD技术的一

6、大缺陷。另外，还出现了一些用于ESD的新型内镜和装置，如带独立注水泵内镜、多弯内镜、高频电发生装置以及球囊辅助剥离技术等。ESD较EMR有以下优点：(1)标准单通道内镜即可完成；(2)单块切除面积大，形状大小可控制，溃疡型肿瘤也口J切除；(3)允许精确的组织学分级、病理评估。其不足Z处在于:(1)切除面积大、交替使用不同电刀,耗费时间长,ODA等⑹统计ESD操作时间在10-540min不等，平均时间为78min；(2)需要2个或更多的助手；(3)切除更深，穿孔出血的风险更大。2内镜下治疗的适应证EMR适应证由淋巴结转移的风险度、病

7、变部位及大小和可利用的设备及技术决定。对于该适应症的界定一頁存在争议。1=1前公认的EMR绝对适应证是由口木胃癌协会推荐的：(1)分化型腺癌;(2)粘膜内癌;(3)直径^20mm；(4)无溃疡。⑺EMR应尽量遵循单块切除的原则。因为分块切除难以重现整个病变，造成病理评估困难，不能有效判断是否完全切除、有否脉管浸润而影响后续治疗，增加了胃病的复发率。Ono等⑻数据统计显示：分3块或3块以上切除，其癌肿的完全切除率为单块切除的一半甚金更低，胃癌局部复发率可高达20%以上。只有符合适应证，才能尽可能地提高单块切除率，降低复发率。2000

8、年Gotoda等"对早期胃癌的人宗病理资料进行了分析，发现1230例直径小于3cm的分化良好的粘膜内癌患者，无论有无溃疡，均没有淋巴结转移；6929例不伴有溃疡的分化良好的粘膜内病患者，无论肿瘤直径大小，也均没有淋巴结转移；此外，该学者还分析了14