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1、·240·《临床荟萃》2004年2月20日第19卷第4期ClinicalFocus,February20,2004,Vol19,No.4·讲座·肾综合征出血热的诊断与鉴别诊断王麟士,周俊英(河北医科大学第三医院感染科,河北石家庄050051)关键词:出血热,流行性;肾变病综合征;汉坦病毒属为了减少漏诊和误诊,在流行地区,流行季节遇下列情况中图分类号:R512.8时,应首先想到本病的可能性,并根据本病与其他发热性疾病文献标识码:A的不同点作鉴别:①急性发热,全身无力,伴有消化道症状,如文章编号:10042583X(2004)042024
2、0202恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。②发热伴有3痛(头痛、眼眶痛、腰痛)、肾区叩击痛或全身痛。③发热伴3红(面、颈、上胸部充肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome,血潮红)、咽部、眼结膜充血水肿。④发热伴有咽部、软腭、球HFRS)是由汉坦病毒(Hantavirus,HV)引起的,以全身毛细结膜出血点及腋下细小出血点,束臂试验阳性。⑤发热、实验血管损伤为病理基础的自然疫源性疾病,它可引起多种脏器室检查见血小板减少,杆状核白细胞和异型淋巴细胞增多。损伤及功能障碍,临床表现复杂多样,既可具有一些共同
3、的临⑥发热、尿蛋白阳性,且迅速增加。⑦发热伴血清丙氨酸氨基床表现,也可以某一器官或系统损害为突出表现而就诊。关转移酶(ALT)增高,用其他原因不能解释。键问题在于早期确定诊断,进而采取有效的对策。目前诊断对以上患者应及时检测特异性抗原、病毒RNA、特异性本病仍然依据流行病学资料,临床表现特点以及血尿化验检IgM抗体阳性或双份血清IgG抗体够4倍增高,即可确诊。查,并排除其他疾病,进行综合分析之后来确定。3临床分型1诊断依据(参见1997年烟台会议制订的全国流行性出比较复杂,目前任何一种分型均不够完善。常用者有如血热防治方案)下几种。1
4、.1流行病学资料患者发病在流行季节、流行地区或病前3.1根据临床上主要特征如发热、出血及肾脏损害3大主2月内曾到过疫区,有与鼠类接触史、食过鼠类污染或鼠啃咬征,以及病情严重程度,有无并发症等分为轻、中、重、危重4的食物。型,随病程的发展,临床型可发生转化。1.2临床特征具有发热、出血、肾损害3大主症,有肝损害3.2按临床主要表现是否典型可分为如下。者亦较多见。典型病例具有5期临床经过(发热期、低血压休3.2.1典型发热中毒、充血出血和肾脏受损3大类症状均克期、少尿期、多尿期及恢复期)。重症病例可有2期或3期属明显;5期经过明显虽可少1
5、～2期,但病程经过明确。典重叠,轻型病例或经过合理治疗者可出现越期现象(即越过低型出血热又可分为上述4型。血压期,少尿期或多尿期,有的直接进入恢复期)。3.2.2非典型依其临床表现有以下几种:①有发热中毒症1.3实验室检查1.3.1血象早期白细胞总数正常或偏低,第3～4病日后状和充血出血现象,但肾脏损害不肯定(尿中仅有微量蛋白及多明显增高,有时呈类白血病样表现。杆状核白细胞和异常少数红细胞),近年各地屡有报告。②有发热中毒症状和肾脏淋巴细胞增多。血小板多数明显下降。损害,但充血出血现象不明显(仅有少许可疑出血点)。③发1.3.2尿常规
6、尿中出现蛋白且迅速增多(+～++++),热中毒症状不明显或无自觉发热,但有充血现象和肾脏损害。并可出现红细胞、白细胞、管型,尿中有膜状物排出。④有发热期症状(发热、头痛、腰痛)、充血现象及消化道症状,1.3.3血生化检查血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)上升,血而无出血及肾脏损害。⑤无明显发热中毒、充血出血现象而浆蛋白下降。仅表现有肾脏损害。1.3.4血清学检查早期患者特异性IgM抗体阳性或双份3.3按临床某些突出表现可分为以下特殊类型。①流感伤血清(发病4天以内和间隔1周以上)特异性IgG抗体4倍以寒型;②胃肠型;③急腹症型;④出
7、血型;⑤败血症型;⑥肾型;上增高,可以确诊为现症或近期感染。5病日后单份血清特⑦肝病型;⑧脑型;⑨类白血病型;⑩肺型。其他型:休克型,异性IgG抗体滴度高达1∶320以上时,结合临床表现和流行腹水型,眼型等均应引起注意。病学史亦可诊断。以上10余种临床类型,是根据HFRS早期临床特征而分1.3.5病原学检查从血清、白细胞或尿沉渣细胞查到汉坦型,在临床上经常可见,这种分型方法的意义在于说明HFRS病毒抗原或病毒RNA。早期临床表现极为复杂,易与多种疾病相混淆;另外也提醒临2早期诊断床医生要特别注意,应全面询问病史和体格检查,进行必要的指
8、发病后4天内作出诊断。早期诊断,尽早按出血热治化验,全面分析,以防早期误诊。疗是降低病死率的关键。3.4按不同传染源及流行类型的特点分型分为野鼠型、家在基层缺乏特异性诊断方法的情况下,HFRS早期诊断常鼠型及实验室感染型
