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1、肝肾综合征的诊断与治疗【摘要】 肝肾综合征是肝硬化及严重肝病患者所发生的一种进行性功能性肾功能不全,是终末期并发症之一。其发病机制仍未完全弄清,本文重点介绍了近年来肝肾综合征诊断与治疗方面的进展。1 概念及分类HRS是晚期肝病患者发生的一种肾功能衰竭形式。诊断是建立在既有低GFR,又能排除肝硬化病人身上可能发生的导致肾衰竭的其他常见病因,但应排除钩端螺旋体病所致HRS[1]。根据临床上有无BUN、Cr升高,可分为两类:亚临床HRS和HRS。1.1 亚临床肝肾综合征肝硬化患者在血肌酐和尿素升高之前,就存在肾小球滤过率和肾血流量
2、的下降,称为亚临床肝肾综合征。在内毒素血症、利尿过度、消化道出血等诱因的作用下,可以很快发展为HRS。因此,宜早期运用双肾Doppler检查及核素肾动态显像等手段测定肾动脉内径、肾血流、肾脏阻力指数以及较血肌酐和尿素氮更为敏感的尿N-乙酰-β-葡萄糖苷酶活性测定,有助于诊断亚临床肝肾综合征,对HRS的预防有重要意义。1.2 HRSHRS按其临床特征的不同又可分为二型。I型HRS以短期内(数天或数周)快速而进行性血BUN,Cr的增加为特征,其肾衰常伴随着尿量减少,显著的钠潴留和低钠血症。它多发生于具有晚期肝功能衰竭信号如黄疸、
3、肝性脑病和/或凝血病的极严重肝病患者,是肝硬化预后最差的并发症。II型HRS以中等度而稳定的GFR下降(BUN和Cr常分别低于50mg/dl和2mg/dl)为特征。它常发生于相对地尚保存着肾功能的患者,其主要临床后果是形成对利尿药具有抵抗性的腹水。II型HRS患者存活时间长于I型HRS,但又短于没有肾衰竭的肝硬化腹水患者。2 发病机制虽然HRS按其临床特征的不同分为I和II型,但有学者认为它们的机制可能是相同的。目前已经提出了两个解释HRS患者体内出现低灌注的理论。其一,肾脏低灌注与患病肝脏有关,而与全身血流动力学方面的紊乱
4、没有任何关系;其二,肾脏低灌注在发病机制上与全身血流动力学变化有关,而HRS只是肝硬化动脉充盈不足的外周表现之一。直接的肝-肾关系理论主要通过以下两个不同的机制得到证实:①HRS体内肝源性肾血管扩张因子合成或释放的减少,尤其引起肾血管收缩,进而导致肾灌注的降低;②9肝脏可通过肝肾反射来调节肾功能,HRS则可能的肝硬化进展期间肝肾反射持续激活的结果。第二个理论通常用动脉扩张假说加以阐述。该假说提出,引起肾脏低灌注的动脉循环的充盈不足理论不是血管内容量减少的结果,而是外周小动脉扩张的缘故。正如传统的充盈不足理论所表明的那样,这将
5、导致进行性的压力感受器介导的全身血管收缩因子的激活,进而导致肾循环及其他血管床的血管收缩。内脏循环则由于存在强有力的局部血管扩张因子的刺激,避开了血管收缩因子的作用,而呈持续的显著的血管扩张。早期随着腹水的进展,尽管血管收缩系统过度激活,但肾灌注通过血管扩张因子合成增加/激活将维持在正常或接近正常水平。而不能被血管扩张因子对抗的全身血管收缩因子最大限度的激活或肾内血管收缩因子产生的增加,亦或上两种因素同时存在将导致肾脏低灌注向HRS进展。多数学者认为HRS的发病因素是多方面的,下列理论受到重视:①外周血管扩张与肾血流动力学异
6、常;②有效循环血量的减少;③肾交感神经兴奋性增加④体液因素;⑤腹压与肾静脉压增加;⑥肝肾减压反射。2.1 严重肝病门脉高压引起内脏动脉扩张①致切力应激(shearstress)+细菌感染+内毒素→NO生成↑→对血管活性物质反应低下;②P物质:血管活性物肽和降钙素基因相关肽等也是高血压时释放和扩血管的N递质。2.2 内脏血管扩张引起的动力循环肝硬化腹水者表现为血浆容量、心脏指数及心率增加而动脉外周阻力、中心血容量、心肺及主动脉内的血容量却呈下降趋势,以至右心房至主动脉的循环时间缩短为高动力循环。后者是对内脏血管扩张产生的代偿机
7、制,它与肝硬化程度相关,因而机体增强内源性血管收缩反应(交感神经系统,RAS,ADH等),以代偿外周阻力和动脉压下降和趋势;机体增加的排出量以代偿中的血容量下降。这种循环状态一旦遭到急性循环障碍因素(失血,重感染等),可使心排出量下降,高动力循环不能维持,则HRS发生。2.3 肝硬化时的肾功能障碍此时肾功能异常包括钠潴留、自由水清除力减退、肾灌注不足及GFR下降,它们随肝硬化进展而先后出现逐渐加重。①肝硬化代偿期:已有门脉高压及内脏血管扩张,但血浆肾素活性及交感N活动常属正常范围。此时肾出现排钠功能障碍及钠潴留倾向,但自由水
8、清除及肾灌注并未损及。这可能是由于肝脏利钠因子合成下降或肝脏受体及肾反射等机制。实验证明,肝门脉系统存在压力感受体(hep2aticbaroreceptors),感受门脉压力刺激,经肝肾N反射,兴奋肾交感N引起输入小动脉收缩,降低肾血流,使肾小管对钠重吸收增加,如去除N后压力效应消失。②肝
