肝肾综合征的诊治

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1、肝肾综合征的诊治2010年EASL临床实践指南肝肾综合征定义肝肾综合征(HRS)的定义为晚期肝脏疾病患者发生肾功能衰竭，且无明确的肾功能衰竭病因。其诊断实质上是排除肾功能衰竭其它病因。2010年EASL临床实践指南肝肾综合征标准肝硬化腹水血肌酐＞1.5mg/dl (133 mol/L).无休克无低血容量，定义为至少停用2天利尿剂（假如使用利尿剂）并且白蛋白1g/kg/天直到最大100g/天扩容后，肾功能无持续性改善（血肌酐＜133moles/L）目前或近期无肾毒性药物使用史无肾实质疾病，定义为蛋白尿＜500mg/天，无镜下血尿（每高倍镜电

2、视野＜50个红细胞）和肾脏B超正常2010年EASL临床实践指南引用2007年腹水俱乐部制定标准肝肾综合征标准1996年国际腹水协会对肝肾综合征作出的诊断主要标准：1.慢性或急性肝病伴有进行性肝功能衰竭和门静脉高压2.GFR下降，Scr>1.5mg/dl(132.6umol/l)或Ccr<40ml/min3.无休克、进行性细菌感染，无胃肠道体液丢失（反复呕吐或严重腹泻）或经肾体液丢失（腹水不伴外周水肿患者体重下降>500mg/d,或伴外周水肿患者失液1000g/d，持续数日），目前或最近未使用肾毒性药物4.停用利尿剂及1.5L等渗盐溶液扩

3、容治疗后，肾功能无持续性改善（肾功能改善系指Scr下降至1.5mg/dl或以下，或Ccr≥40ml/min）5.蛋白尿<500mg/d，无尿路梗阻的超声影像学证据，无器质性肾脏病。肝肾综合征标准1996年国际腹水协会对肝肾综合征作出的诊断附加标准：1.尿量<500mL/d2.尿钠<10mmol/L3.尿渗透压>血浆渗透压4.尿红细胞<50Hp5.血钠浓度<130mmol/L肝肾综合征的诊断1型HRS其特征为快速进行性肾功能损害（2周内血肌酐较基线增长≥100%至大于2.5mg/dl）（Level A）2型HRS其特征为稳定或非进行性肾功能

4、损害（Level A）2010年EASL临床实践指南1型HRS是一种快速进行性急性肾功能衰竭，常在时间上与诱发因素相关而发生肝功能恶化以及其它器官功能恶化。1型HRS常发生在重度酒精性肝炎或脓毒性损害如SBP后的终末期肝硬化患者，虽然部分患者在无任何明确的诱发事件下亦可发生。通常，1型HRS只有当血肌酐从基线增长超过100%，最终大于2.5 mg/dl (221 μmol/L)时诊断2型HRS发生在顽固性腹水患者当中，并有稳定但适度的功能性肾衰竭，常伴有明显的钠潴留。2型HRS患者最终可自发性或在诱发事件如SBP后发展为1型HRS2010

5、年EASL临床实践指南EASL关于诊断的推荐意见在肝硬化中，重要的是尽可能早的诊断HRS或明确其它已知的肾功能衰竭病因。诊断HRS之前，在肝硬化中应排除肾功能衰竭的病因，包括低血容量，休克，肾实质疾病和同时使用肾损害药物。如有明显的蛋白尿或镜下血尿，或如果肾脏超声证实肾脏大小异常，则应疑是肾实质疾病，在这些患者肾活组织检查是重要的，并有助于计划进一步治疗，包括肝肾联合移植的潜在需要（Level B1）证实有显著的血肌酐升高，并排除其它已知的肾功能衰竭病因，可诊断HRS。从治疗目的而言，只有当血肌酐升高大于133μmol/l (1.5mg/

6、dl)时，通常才诊断HRS。随时间的推移，重复检测血肌酐，特别是在住院患者，有助于早期诊断HRS（Level B1）。2010年EASL临床实践指南诊断中应关注的问题一、确定真正的HRS(HepatorenalSyndrome)1.假性HRS：许多全身性、累及多脏器的疾病同时有肝肾损害，如：败血症、休克、CTD等。2.肾前性氮质血症和ATN：严重肝病会引起HRS、肾前性氮质血症和ATN，三者常会同时存在，要加以鉴别。后两者若及时诊治，预后良好，而HRS死亡率很高。HRS、肾前性氮质血症和ATN的鉴别诊断→>1%→ATNARF→排钠分数→<

7、1%→CVP/PCWV↓↓>10mmHg<5mmHg↓↓（扩容试验）HRS肾前性氮质血症二、血清Cr浓度和Ccr对GFR评估的局限性：由于严重肝病时，肾小管会分泌少量Cr，且肝病患者血清胆红素的升高会使血Cr的测定值下降（依赖测定胆红素的仪器会掩盖血Cr的升高），故在严重肝病患者，依靠血Cr浓度和Ccr评价GFR有一定局限性。实际GFR值较测定值低。*HRS多发生于有潜在肾功能不良的患者，早期测算GFR有助于预测HRS发生的可能性*有潜在肾功能不佳的肝病患者死亡率较高*HRS是在已有肾功能受损基础上的病情进展三、医源性因素可能诱发HRS*

8、HRS患者住院前少有氮质血症，几乎都发生于院内*许多报道强调肾功能衰竭常发生于有效血容量降低之后，如：放腹水、过度利尿、GIB、脓毒血症和手术尽可能避免诱发HRS的医源性因素肝肾综合征的发病机