肝肾综合征的内科药物治疗进展.pdf

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1、压竖壁痘盘圭生筮1卷第5期JClinNephro1，May2011，Vo1．1l，No．5·专家笔谈·肝肾综合征的内科药物治疗进展齐俊英近1年来，欧洲肝脏研究学会(EASL)及美国硬化者的相关研究报道日益增多，但对有发生HRS肝病研究学会(AASLD)分别发表了《肝硬化腹水、趋势者应注意避免应用有潜在肾损害风险的阿德福自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指韦酯类药物，或应用核苷类似物抗病毒药物出现血南》。该指南与国际腹水协会(ICA)的共识(2007肌酐升高者应依据血肌酐清除率及时调整剂量或停年)《肝硬化腹水成人患者处理指南》一起，成为近年用。

2、来国际上发表的关于肝硬化腹水等并发症临床诊疗二、血管收缩剂的重要指导性文献。现将指南及相关重要文献中关基于HRS动脉血管扩张学说的发生机制，目于肝肾综合征(HRS)内科药物治疗的内容做一综前新的治疗方法是通过增加全血容量和减少强有力述，供读者参考。的外周血管扩张来增加中心血容量，提高肾小球滤一、病因和治疗过率(GRF)。Kew等在40年前首次提出，使用加在严重的肝脏疾病中，一些诱因往往可促发压素类药物可以改善肝硬化患者的肾血流量。有研HRS。最常见的是感染、出血和大量放腹水后未使究显示，鸟氨酸加压素滴注可以中等程度的改善用白蛋白。引起1型HRS的最主

3、要原因是自发性HRS患者的GRF，但给药只能持续4h，因此不能细菌性腹膜炎(SBP)，约20的1型HRS与此有评估其长期作用。有研究显示，长期(1～2周)滴注关。因此，EASL指南推荐，对于1型HRS患者，应鸟氨酸加压素合并白蛋白或多巴胺后，许多1型通过血、尿和腹水检查尽早明确是否有细菌感染，并HRS患者的血肌酐水平恢复正常。但鸟氨酸加压予以抗生素治疗。对于无感染证据患者，如已应用素的缺点在于频繁发作的缺血性并发症而不能广泛抗生素，也应继续预防性抗生素治疗。的应用于临床。特利加压素出现后，越来越多在一些研究证实，对SBP患者给予白蛋白治疗，HRS患者

4、中的临床研究相继报道。特利加压素是可降低HRS的发生率。因此，EASL指南推荐，对一种活性维持时间较长的加压素类似物，3个大型于所有发生SBP的患者，均应进行广谱抗生素和静随机对照试验证实了特利加压素可有效治疗HRS。脉输注白蛋白的联合治疗。AASLD指南则认为，研究显示，尽管慢性肾衰竭很少恢复正常，短期使用白蛋白治疗应该适用于怀疑SBP且血肌酐水平>特利加压素可以改善1型HRS患者的肾功能达88．4gmol／L、血尿素氮水平>10．7mmol／L或总65。白蛋白可以增加特利加压素的有效性，但一胆红素水平>68．4ttmol／L的患者。而对于我国，项

5、随机对照研究发现，特利加压素加白蛋白与仅使在大量应用白蛋白治疗SBP时，需要考虑到高昂的用白蛋白治疗的患者相比，60d生存率相似。HRS治疗成本和医疗保险报销政策可能会导致多数患者者停止治疗后大约有20的患者复发，但重复治疗在经济上无法负担的问题。有效。大部分的HRS相关稀释性低血钠症，经特在我国肝脏疾病病因多为嗜肝病毒感染所致，利加压素治疗后可改善。严重的不良反应不常见。如乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等。基线血肌酐水平是一个预测HRS逆转和整体存活因此，近年来对于应用抗病毒治疗控制肝脏疾病的率的独立指标。特利加压素治疗后能完全逆转

6、的1进展有了很深人的研究，尤其是应用核苷类似物抗型HRS，患者的短期生存率可改善，其长期生存率病毒药物控制或延缓因HBV所致的重型肝炎及肝有待进一步研究。因此，EASL、AASLD均认为特利加压素可能有利于1型HRS的肾功能恢复，但是否能改善这些患者的生存目前尚无定论。但是，DOI：10．3969／j．issn．1671—2390．2011．05．003作者单位：430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科使用特利加压素可以改善肾功能，这对等待肝移植·202·临床肾脏病杂志2011年5月第11卷第5期JainNephrol，May201

7、1，V01．11，No．5的1型HRS患者起重要的支持作用。因此，EASL高质量的随机对照研究确定。其用法如下：0．5～将特利加压素加白蛋白作为一线推荐用药，该方法3．0mg／h持续静脉注射至动脉压增加10mmHg，是确定有效的桥梁用药，也可改善长期移植生存率。或治疗到血肌酐水平降至88～106t~mol／L。米多特利加压素起始剂量应为每4～6h给予0．5～君是一种口服a肾上腺素受体激动剂，其剂量多为1．0mg，直至肾功能改善，血肌酐<133／lmmol／L的7．5mg，每天3次；必要时为12．5mg，每天3次。完全应答状态。如果早期无反应(3d后血

8、肌酐水其以口服方便、价格低廉为优势。米多君治疗HRS平降低<25)，逐渐加大剂量至每4--+6h2mg，即的