肝肾综合征的研究进展

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1、肝肾综合征的研究进展【关键词】肝肾综合征　研究　进展自1863年AustinFlint首先报道晚期肝硬化患者可出现少尿等肾功能衰竭的表现后，1924年Heyd首次将肝功能不全患者在胆道梗阻手术后发生的急性肾功能衰竭称为“肝肾综合征”到1987年意大利的Sassari召开的一次肝肾综合征国际会议上才订出了诊断标准，并且对HRS的概念内涵取得了较统一的认识，1996年国际腹水研究小组推荐了关于HRS的新定义［1］，即“慢性肝病患者出现进展性肝功能衰竭和门脉高压时，以肾功能损伤，肾血流灌注减少和内源性血管活性系统异常为特

2、征的一种综合征”。肝肾综合征是慢性肝病、晚期肝硬化门脉高压患者常见的并发症，约占10%左右。它的特点是肾脏缺乏形态异常，肾小管功能正常，肾功能损害是功能性、潜在可恢复。其并非代表肝硬化患者的终末期，也并非提示肝功能衰竭程度的加重［2］，故应对HRS发病原因、发病机制与诊断、治疗进行重新评价。　　1HRS的病因学HRS的机制通过多年临床研究，发现并证实HRS形成原因及发病机制主要为肝硬化腹水患者限钠、利尿治疗，血浆钠及渗透压下降，细胞外水分向细胞内转移，导致有效血循环量及肾血流灌注减少有关。HRS的病理生理HRS病理

3、生理为肾脏血管收缩及体循环血流动力和内源性血管活性系统的改变，原因可能为继发于内脏血管扩张所致的动脉极度充盈，而造成血管密度高的肾脏及其他非内脏血管收缩。肝硬化患者内脏血管舒张的原因，为门脉高压和一氧化氮(NO)升高所致，NO作为血管扩张剂，被认为是肝硬化高动力循环最重要的因素，肝硬化NO升高的机制为内脏血流对血管的剪切应激(shearstress)激活内源性NO合成，肝外NO增加。肝硬化患者肾脏血液循环的调节依赖于血管收缩因素和舒张因素的相互作用，当缩血管因素超过舒张因素时，肾血管收缩，肾小球滤过率下降，发生HR

4、S。HRS的诱因凡是能导致血浆钠及渗透压下降的治疗方法及因素均是诱发HRS基础，如限钠、使用利尿剂、导泻、排放腹水，肝衰竭忽视钠的补充等。一些Ⅰ型HRS患者可无明显诱因自发出现，而多数为自发性腹膜炎(SBP)所诱发，另外，感染、酒精性肝炎，大量放腹水未用白蛋白扩容和大手术也可造成Ⅰ型HRS。稀释性低钠血症(血清钠　　HRS的临床特点.1HRS的临床表现HRS的临床表现以低钠、低渗透压症状为主要特征，如明显乏力、不思饮食、嗜睡、表情淡漠、血压下降、利尿剂无反应等。多同时存在低渗性脑病及低氯性碱中毒，并非肝性脑病，应注

5、意鉴别。.2HRS的分期、分型关于HRS分期与分型，1983年Paper提出HRS分期。有的学者将HRS分为四型。根据HRS发病机制及临床特点对HRS分型提出修订意见，HRS分为两型：HRSⅠ型通常发生在肝硬化末期，为快速进行性肾功能衰竭，血清肌酐升高最初2倍以上达>230μmol/L；24h内肌酐清除率下降50%，2周内达到　　HRS的诊断及鉴别符合国际腹水俱乐部制定的HRS定义［4］：低肾小球滤过率，血清肌酐>132μmol/L或肌酐清除率　　HRS的治疗目前临床治疗中，改善肾脏功能、延长生存期是HRS治疗的重

6、点。.1合适的液体输入HanMK等［6］认为尽管HRS周围循环潴留过多，但有效的动脉血容量不足几乎是不变的。严格限制钠的摄入，也可引起HRS发生［7］。所以，要注意液体和钠的补充。多巴胺、呋塞米和血液滤过对液体超负荷是有帮助的，但对肾功能无作用。.2缩血管药物的应用缩血管药物的应用原理就是HRS的发生是因为内脏血管扩张，动脉有效循环血量不足，肾动脉分流量下降。血管收缩与血浆扩张剂合用可恢复HRS下系统性血管阻力的崩溃(collapseofsystemmicvascularresistences，SVRs),通过诱导

7、内脏血管收缩，改善肾灌注，增加肾小球滤过率。.血管加压素类似物特利加压素(terlipressinn)经许多临床治疗发现作用明显，RichhardMoreau等［8］用特利加压素3mg/d,平均11天，HRS患者60%～70%肾功能改善。长期应用耐受性好，更有效，但治疗过程中可出现一过性痉挛性腹痛和心律失常。研究证明［9］，特利加压素对HRS的肾功能，系统血流动力，临床后果均有效。但对药物无反应者，肾功能持续恶化。通过研究发现，血管加压素类似物与白蛋白合用比单独用更好，可明显降低血清肌酐，升高血压，抑制血管紧张素系

8、统，合用组完全反应率远大于未用白蛋白组，有完全反映可提高生存率。目前鸟氨酸加压素(ornopression)因其引起的缺血并发症较多而渐少用。.α-肾上腺素能激动剂去甲肾上腺是儿茶酚氨类药物，收缩动脉和静脉，对心脏作用有限，常用来治疗血管源性休克，这种药理作用提示可对抗HRS的SVAs。ChristopheDuvoux等［4］临床用NA与白蛋白和呋塞米治疗Ⅰ