团险医学核保及案例分析.pdf

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1、团险医学核保及案例分析二零一二年十月1内容提要1概述2团险医学核保要素3医学核保尺度掌握4案例分析1概述概述1、控制健康风险¾判断个人健康风险¾评估整个团体的健康风险¾考虑不同团体、产品的健康风险4概述2、防止逆选择¾团体中存在非健康人员¾为投保而组成的团体¾有选择的投保5概述3、提供定价依据¾死亡率影响¾发病率影响¾对团体费率的影响6概述4、与个险之差异¾保障对象不同¾保险期间存在差异¾评估资料有所不同72团险医学核保要素团险医学核保要素团险医学核保要素¾免核保限额¾告知及体检规则¾续保告知及体检规则9免核保限额免核保限额：也称自动承保限额，指根据投保

2、团体的规模、人均保额等因素确定的、无须进入下一步核保程序即可接受承保的保险金额额度。10免核保限额免核保限额¾FCL公式：¾FCL=Min{平均保额*因子,最大金额,绝对限额}，其中平均保额=剔除50岁以上的被保险人的平均保额；绝对限额=RMB100万；或150万¾N=投保人数；最大金额＝30000*N。N1-1920-2526-5051-7576-100101-200201-300301-400401-500501-900901+因子NA2345678910(√N)/311免核保限额免核保限额¾FCL适用范围：¾1、通常适用于定期寿险；¾2、保费由单位

3、承担，要求全部投保，若个人承担，由投保比例不小于75%；¾3、仅针对在职人员，并且团体人数＞20人。12免核保限额团体规模免核保限额最高免核保限额5人以下参照个险的核保规则6-50人人均保额的2倍300,00051-100人人均保额的3倍400,000101-500人人均保额的4倍500,000501人以上人均保额的6倍700,00013免核保限额免核保限额投保人数标准额最高额20-50人3.5*平均保额50万51-100人5*平均保额60万101-250人6*平均保额100万251-500人7*平均保额100万501-1000人8*平均保额100万超过

4、1000人9*平均保额100万14免核保限额调整：¾对于500人（含）以上的投保团体，高级管理层人员（企业董事长、总经理、副总经理、人力资源负责人、财务负责人、营销负责人等）的免核保限额可提高，但最多8人；¾对于100人以上的投保团体，保险金额超过免核保限额的被保险人占比达到15%以上，可调整至超过免核保限额的被保险人占比为15%，但最高额为XX万。15告知及体检规则超过免核保限额之上健康告知和体检标准的保额0-20万健康告知20-50万健康告知+体检150万之上健康告知+体检216告知及体检规则年龄累计寿险18-40岁41-50岁51-60岁61-70

5、岁保额-FCL（万）1≤SUM≤5免体检/免告知免体检/免告知免体检/免告知免体检/免告知5300体检5/告知体检5/告知体检5/告知17告知及体检规则投保人数/年龄18—40

6、41—5051—20人以下10万/20万5万/20万5万/10万21—10020万/40万10万/30万5万/20万101—30030万/60万20万/40万5万/30万301以上40万/80万30万/60万10万/50万18告知及体检规则年龄18—4041—5051－65投保人数5-20人20万/30万10万/20万5万/10万21—100人30万/50万20万/40万10万/30万100人以上50万/100万40万/70万30万/50万19告知及体检规则20续保告知及体检规则续保告知及体检规则¾若续保保额低于原保额，可两年提供一次体检报告，但须每年提

7、供个人告知书。续保保额超过原保额时，需依新保额的核保要求提供6个月内的有效体检报告。21续保告知及体检规则续保告知及体检规则¾若续保时保额发生变化，但增长幅度不超过原保额20%和FCL的40%的大者（且累计不能超过50万），可三年提供一次体检报告和告知；若续保保额变化幅度超过上述金额时，须依新的保额提供最近（体检时间与生效时间间隔不能超过一年）的有效体检报告和告知。22续保告知及体检规则续保告知及体检规则¾若续保时被保险人寿险或意外险保额≤300万元，重疾保额≤30万元；被保险人连续二年投保医疗险无重大理赔；单位整体健康告知无异常，可免除个人健康告知¾被

8、保险人寿险或意外险保额≤300万元，重疾保额≤30万元，且新保额比原保额增幅在3