团险核赔手册.doc

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1、目录第一部分核赔概述2第一章核赔的意义、职责与原则2第一节核赔的意义2第二节核赔的职责3第三节核赔的原则4第二章核赔流程5第一节基本业务流程5第二节报案与受理8第三节审核与审批20第四节调查27第五节结案归档36第三章特殊理赔案件处理39第一节预付案件核赔流程39第二节疑难案件核赔流程40第三节拒赔案件核赔流程42第四节诉讼、仲裁案件核赔流程43第五节涉及分保的赔案处理流程44第六节理赔合议流程45第七节理赔件送审和上报流程46第八节重大保险事故理赔应急处理流程47第二部分意外险、健康险核赔要点52第一章意外险核赔52第一节意外身故、伤残案件52第二节意外医疗案件59第三节

2、特殊案件处理62第四节意外险核赔常见问题63第二章健康险核赔68第一节疾病医疗案件68第二节疾病身故案件72第三节健康险核赔常见问题73第三部分理赔及调查管理78第一章理赔授权及用户管理78第一节理赔权限设置表79第二节理赔人员的考核指标80第三节调查人员的考核指标82第四部分常用理赔及调查单证、相关制度索引86第一章常规案件理赔单证86第二章批次案件理赔单证87第三章常用调查单证88第四章其他单证88第五章相关制度、通知索引88第一部分核赔概述本部分内容旨在阐明核赔的意义、工作职责和基本原则，明确一般案件、预付案件、疑难案件、拒赔、诉讼、仲裁案件的核赔流程。第一章核赔的意

3、义、职责与原则第一节核赔的意义核赔是保险经营的核心环节之一，人身险核赔是指保险事故发生后，应保险关系人给付保险金的请求，保险人以法律规定和保险合同为依据，审核认定保险责任并处理保险金给付或拒赔决定的行为和过程。核赔做为理赔的关键环节，是保险公司控制业务风险的最后关口，具有案件审核和参与管理的双重功能。有效的核赔可以发现和防止查勘、理算等环节的错误，识别和防范道德风险，以使保险公司正确履行合同义务，准确合理支付保险赔款，维护保险人和被保险人双方的权益；同时，核赔也是对承保风险进行监督和检验，对理赔全过程进行指导、监督、管理、评价的手段之一，专业、规范、标准的核赔有利于提高公司

4、管理水平，提升承保理赔技术和质量。第二节核赔的职责一、基本职责（一）审核赔案在授权范围内，按法律、条款、实务和有关制度要求，对本级公司赔案和下级公司超权限赔案进行审核，出具核赔意见，确保赔付的准确性，合理控制理赔成本。（二）参与重大、疑难案件处理参与重大赔案的查勘定性等前期工作，参与疑难案件调查，提升理赔标准化程度，促进理赔质量和技术的提高。（三）参与理赔投诉、争议处理对于因保险赔付而产生的争议和纠纷，参与向被保险人解释说明条款内容和理赔依据。二、扩展职责（一）落实各项理赔制度参与理赔政策、实务标准、业务流程的制定和完善，监督各环节落实各项理赔制度、标准的情况。（二）信息反

5、馈通过赔案审核发现承保、理赔过程中存在的问题，并进行归纳反馈，促进业务质量提升、防范经营风险。（三）参与绩效评价参与对查勘、审核、理算等岗位人员的考核评价，参与赔案复查和理赔质量检查。目前，人身险业务的迅猛发展向理赔提出严峻的挑战。据资料分析，理赔案件遇到的纠纷与难题大多来自业务的不规范性和管理的滞后性，所以人身险理赔的一个重要功能，是站在管理层面上即时反馈业务发展过程中出现的矛盾与冲突，为规范业务、强化管理尽职尽责。第三节核赔的原则一、客观公正核赔必须从客观事实和证据出发，严格按条款、法律和理赔实务规定，正确认定保险责任、核准赔付金额、提出审核意见，杜绝惜赔、滥赔、人情赔

6、付等现象，公正维护保险人与被保险人双方的正当权益。二、专业把关核赔工作应保持相对的独立性，充分利用专业知识和技能，严谨认真审核赔案，提出专业审核意见，统一理赔标准，不受外界因素影响干扰。疑难、通融案件，应按相关制度规定程序进行处理。三、效率原则 理赔必须注重时效性，亦即在合理的期限内，尽快审定理赔申请是否为保户“应得的保障”，避免案件之积压与拖延。从而，及时满足保户最大限度的合理需求。效率原则要求理赔人员在处理理赔案件时，要力图通过追求适当的工作流程及给付方式，缩短理赔时效，以改善对客户的服务，提高顾客满意度，从而取得竞争的优势。四、分级授权核赔人员是具备相关专业技术职务资

7、格，并经公司考核聘用，授予一定权限的人员。核赔人员按公司分级授权制度，在权限范围内独立履行职责。核赔人员应恪守职业道德，对所审核的案件质量负责，并接受上级理赔管理部门的考核。上级理赔管理部门根据核赔人员业绩表现、核赔质量、执行力等情况，实行综合考核和问责机制。第二章核赔流程第一节基本业务流程一、流程图（个人理赔）二、流程说明（一）报案：被保险人出险后，报案人向我公司报案，理赔人员询问并记录出险人与出险事故的相关信息后，在系统中做客户信息查询，根据查询结果做报案处理：1.对不符合报案条件的案件通知报案人不予受理；2.