脓毒症微循环功能障碍的评估及其临床意义.pdf

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1、中华儿科杂志2012年3月第50卷第3期ChinJPediatr，March2012．Vo1．50，No．3·l97·．综述．脓毒症微循环功能障碍的评估及其临床意义于永慧李敏王春亭脓毒症的病理生理过程涉及机体一高度复杂且整合的实，寒冷刺激、应激、外伤、感染、缺血／再灌注等都可通过不应答反应，包括各种细胞、炎症介质及凝血系统的激活。同的始动环节，引发微循环调节功能障碍。在脓毒症中，内1994年LamC应用活体显微镜对血压稳定的脓毒症大鼠微毒素或前炎症细胞因子的释放启动了细胞与介质瀑布式的循环进行在体观察，首次提出脓毒症早期存在微循环变化

2、；变化，微循环功能障碍成为脓毒症患者体内稳态受损的病理1999年正交偏振光谱成像技术(OPS)进入临床应用，证实舌基础。下微循环与内脏器官微循环变化基本一致，使得国内外学者微循环调节功能障碍是一个复杂连续的过程，其发生机对脓毒症早期存在微循环变化达成共识。近年来越来越多制包括黏附分子的暴露，内皮细胞和白细胞的活化，白细胞一的研究提示，微循环功能障碍是全身炎症反应综合征内皮细胞的相互作用，血管基底膜损伤，血管通透性增强，血(SIRS)、脓毒症及其所致多脏器功能障碍综合征(MODS)发浆渗出，过氧化物动态产生，血管外肥大细胞脱颗粒、释放组

3、生发展中重要的病理生理基础。J，早期改善微循环的治疗胺和5一羟色胺活性物质，血流速降低，甚至出现血栓、出血、是保护重要脏器功能的根本措施。本文就脓毒症微循环障局部血流停滞等。新近该领域研究的突出进展归结为微循碍的发生机制、评估方法及其临床意义做一综述。环障碍导致脓毒性组织缺氧。研究证实，一氧化氮(NO)系1．微循环的结构、功能及调节：微循环是人体新陈代谢统是微循环自身调节机制中的一个核心组分，在脓毒症中不的场所，是人体的内环境，是生命的最基本保证。微循环是同器官部位诱导型一氧化氮合成酶(iNOS)呈非均质表达，由体内最细的血管(直径<

4、100m)所组成，包括微动脉、毛从而使得NO系统受到破坏，造成病理性血流分流增加，缺细血管和微静脉。微循环既是血液循环的重要通道，又是器乏iNOS的区域由于没有NO诱导的血管扩张作用，从而表官、组织、细胞物质、能量、信息传递的场所，主要功能是向组现出血液低灌注状态。。。同时，脓毒症时活化的白细胞可生织细胞输送氧气及营养物质，确保适当的免疫功能，微循环成活性氧产物，直接破坏微循环结构以及细胞问的相互作用功能正常是维持组织充分的氧合和器官功能的必要前提。和凝血系统的功能。另外，这些介质可破坏微循环的屏障功组成微循环的主要细胞成分包括排列在

5、微血管内壁的内皮能J，包括细胞间连接和内皮细胞多糖包被，引致毛细血细胞、平滑肌细胞(主要在微动脉)、红细胞、白细胞以及血管渗漏而出现组织水肿和氧摄取异常。浆成分。通常来说，循环驱动压、微循环张力、血液流变状态上述各方面异常改变不能得到及时纠正，微循环的自身及毛细血管的开放程度是决定微循环毛细血管的主要因调节机制受到严重破坏，微循环障碍持续存在将最终导致实素。质细胞呼吸窘迫和器官功能衰竭的发生，致使机体的心、肝、微循环灌注的调节机制分为肌源性(感受肌肉牵张和肾、脑、胰腺等器官发生微循环功能障碍J。弹性变化)、代谢性(依据氧气、二氧化碳、

6、乳酸、氢离子)和3．脓毒症微循环功能障碍的临床监测：脓毒症中微循神经体液源性，采用自分泌和旁分泌的形式相互作用调节微环网络三个组成部分均发生明显的变化。微动脉在血管扩循环血流以满足组织细胞的氧需求。另外还受交感缩血管、张剂的作用下发生扩张，毛细血管开放性受到影响，灌注毛交感舒血管神经的支配，以及肾素-血管紧张素系统、肾上腺细血管的数量降低，微静脉因活化的中性粒细胞聚集而发生素和去甲肾上腺素、血管加压素、血管内皮细胞产生的血管闭塞。但是临床尚缺乏客观的可信的监测微循环灌注的方活性物质等体液因素的调节。覆盖于微血管内壁的内皮法。目前常用监

7、测微循环变化的方法包括直接监测与间接细胞通过感知血流、代谢和其他调节因素的变化调节微动脉监测。平滑肌细胞张力和毛细血管复苏，从而在微循环的调节机制(1)间接监测：①动脉血乳酸水平测定：动脉血乳酸水中发挥核心作用。所以，影响微循环灌注的主要因素包平是反映组织缺氧及无氧代谢的指标，能够预测治疗反应及括：驱动力(毛细血管入口和出口的压力差)，毛细血管的管预后。但是由于一方面乳酸生成受到全身或局部组织缺径，血液黏滞度和红细胞的变形能力，血细胞和血管内皮细氧及细胞线粒体功能障碍的影响，另一方面乳酸的清除依赖胞的相互作用如黏附作用等。于机体肝脏的

8、代谢功能，因此对乳酸水平的正确判读常较困2．脓毒症中微循环调节功能障碍发生机制：研究已证难。②混合静脉血氧饱和度(SvO：)和中心静脉血氧饱和度(ScvO)：SvO可通过肺动脉导管测得，常用来反映全部灌注的微血管床的平均