急性心力衰竭防范及早期识别处理.pdf

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1、急性心力衰竭防范及早期识别处理大院心律失常科潘光明病例某科住院患者，男性，70岁，补液后突然出现呼吸困难，频频咳嗽，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷检查Bp200/100mmHg，端坐位，极度呼吸困难，呼吸40次/min，两肺满布湿罗音（大中小水泡音）和哮鸣音，心音被罗音遮盖。诊断什麽病？什么是急性心力衰竭？急性心力衰竭定义§急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化,临床上以急性左心衰最为常见，而急性右心衰竭较少见。§急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、

2、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征。§特点：起病急骤，通常危及生命并需要紧急治疗。§强调急性心衰的早发现、早诊断和早治疗§非心脏科室§急性心衰预防>治疗！如何发现潜在可能出现心衰的人群？§1.评估患者有无心衰的基础病因和病史老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病,心律失常（特别是房颤）年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。§复习：急性心衰的病因1.急性左心衰的常见病因:急性原发性心肌损害：见于急性广泛性心肌梗死、急性弥

3、漫性心肌炎等。急性左心室后负荷过重:多见于高血压危象、恶性高血压等。急性左心室前负荷过重：多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，如急性心肌梗死引起的乳头肌坏死、腱索断裂或感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔等。2.评估目前心脏功能§（1）症状、体征、NYHA心功能分级：生命体征，了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸§（2）心脏彩超：EF值，左室舒张末§（3）NTproBNP、BNP、肌钙蛋白§（4）胸片：心脏大小、肺淤血、肺水肿§（5）心电图（心肌缺血？），动态心电图（心律失常？）复习1.BNP/NT-proBNP:BNP<100ng/L,N

4、T-proBNP<300ng/L为排除急性心衰的切点。老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层，75岁以上应>1800ng/L,肾功能不全时应>1200ng/L。NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高。3.判断是否存在诱发心衰的原因§心肌缺血未控制：胸闷痛反复发作？§血压未控制：忽高忽低？§心律失常未控制：心动过速？心动过缓？§感染未控制§补液过多，尿量少：每天正超？§短时间内体重增加：液体潴留？§电解质失衡未纠正：低钾？§拟行大型手术：对心脏打击

5、可能大§高龄：心脏储备功能降低§其他：便秘，情绪不稳定、疼痛等复习：急性心衰的诱发因素:（1）心律失常§快速心律失常：房颤、室上速等§严重心动过缓：各种类型的房室传导阻滞§（2）感染§呼吸道、肺部、泌尿系、肠道等§（3）血容量增加：如摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。§（4）体力及精神负荷突然增加（如大便用力、情绪激动）§是否心衰了？§早期识别识别急性心衰早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。§继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸

6、困难、不能平卧等;§检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。急性肺水肿:最常见突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，大汗淋漓，呼吸频率可达30-50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰§听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。心源性休克:最危重由于心脏排血功能低下导致心排血量不足而引起的休克，称为心源性休克。主要表现为:.SBp<90mmHg，甚至低于80mmHg，表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，

7、皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速，尿量减少，<30ml/min。早期治疗，强调治疗关口前移§急性肺水肿是危重急症，我们应该争夺秒，积极迅速抢救，以减少心原性休克的发生，减少死亡率§尽早根据患者情况开始氧疗、无创通气等§根据血压、充血的严重程度尽快启动基础药物治疗。(一)一般处理1.神志判断：清晰？烦躁？淡漠？呼之不应？2.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。神志不清的要平卧3.高流量吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显。§可采用鼻导管或面罩给氧4.血压、心电、血氧监测5.无创辅助通气、气管插管呼

8、吸机辅助通气治疗。6.开通静脉通道。（开通静脉通道前，可以舌下含服药物，必要时可皮下注射药物）7.基础治疗优于抽血检验！！（二）药物治疗1.吗啡:是治疗急性肺水肿的有效药物。它减弱中枢交感冲动，扩张外周静脉