护理文书质控标准.pdf

《护理文书质控标准.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、中医医院护理质控标准（护理文书）100分项目基本要求扣分原因扣分标准眉栏项目填写完整、正确缺项或填写-0.2/处（2分）错误体温、脉搏绘制正确漏绘制或绘-0.2/处（4分）制错误正确记录呼吸、大便次数漏记或记录-0.2/处（3分）错误体温正确记录出入量、血压、体重数值漏记或记录-0.2/处单（3分）错误正确记录出入院、转入、手术、分漏记或记录-0.2/处娩和死亡（3分）错误正确记录手术和住院天数漏记或记录-0.2/处（3分）错误无涂改（2漏记或记录-0.2/处分）错误字迹清晰可辩，签全名签字不规范-0.5/处（2分）或代签注明具体执行时间并签字未注明时-0.5/处（2分

2、）间；未签字医嘱一律用蓝黑墨水用笔不符合-0.1/处单（1分）要求皮试结果记录准确标记不正确-1/处（3分）皮试、输血双签字双签字-1/处（2分）入院评估楣栏项目填写齐全、正确缺项-0.2/处（1分）一律用蓝黑墨水笔用笔不符合-0.2/处（1分）要求记录格式规范（2记录格式欠-0.5/处分）规范客观记录病情变化及观察情况未观察描述-1/处（2分）未观察到重-1/处症阳性体征准确记录护理及效果措施、效果-1/处一（2分）不连贯般患记录频繁根据患者病情或护理级别记录不及时-1/处者记录（2分）或遗漏护手术前一天每班要有术前准备及病不符合要求-1/处理情变化记录，术后当天和术

3、后前三记天每班要有术后护理情况记录录（2分）单新入院、转科、分娩当日记录每班不符合要求-1/处要求（2分）护理记录应突出专科特点重点不突出-0.5/处（2分）护理记录使用医学术语未使用医学-0.5/处（2分）术语护士记录后签全名无签字或字-1/处（2分）迹不清或代签楣栏项目填写完整、正确缺项-0.2/处（1分）一律用蓝黑墨水笔用笔不符合-0.2/处（1分）要求详细准确记录出入量、出量包括尿记录不准确-1/处量、呕吐量、大便、各种引流量，或遗漏-0.5/处除记录毫升外，还需将颜色、性质格式错误记录于病情栏内（3分）危详细准确记录生命体征，至少每4小遗漏或错误-2/处重时一

4、次（2分）患者护客观记录患病情变化和观察情况未能客观描-1/处理（3分）述记未观察到重-2/处录症阳性体征单准确记录护理措施及效果措施、效果-2/处（2分）不连贯护理记录应突出专科特点重点不突出-0.5/处（2分）护理记录使用医学术语未使用医学-0.5/处（2分）术语各班小结、24小时总结的出入量划不符合要求-0.5/处双黄线（2分）每次记录后护士及时签字无签字或字-1/处（2分）迹不清或代签辨证施护单健康教育单楣栏填写完整、正确有缺项或错-0.1/处（1分）误护理内容记录及时、准确、连续有缺项-1/处（2分）不准确-1/处书写符合要求（2不清晰-1/处分）有涂改-1/

5、处涂改处看不-1/处清字迹-1/处手术未用医学术护语理记手术物品校对正确未进行三次-2/项录（5分）清点校对单无菌物品的内外消毒有效标志物检无合格标记-2/项验、留存合格（5分）无消毒时间-2/项未在有效期-2/项内责任人签名清晰、规范未签名-2/处（5分）不清晰-2/处未签全名-2/处出院指导交班报书写符合要求（5遗漏-2/处告分）用笔错误-1/处