γ-干扰素释放试验没有实际应用价值.pdf

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1、γ-干扰素释放试验没有实际应用价值(2014-07-2800:10:00)分类：医疗教学按：IGRA诊断结核病在国内可谓乱象丛生，一万个人对其诊断效率有一万个体会，其中不少人觉得“有用”。但是，国内迄今没有自己的规范资料能够证实其“有用”，所谓的“有用”之处在于能够带来一定的经济利益。请注意这里的“规范”二字。这篇综述于一年多前写成，先后被两家中文杂志退稿，退稿的理由非常荒唐。我坚持认为这是一篇比较重要的文章，因为谈论的临床问题具有足够的重要性，而且每一个观点都有一项规范的临床研究结果支持。今天在博客上贴出此文，今

2、后不再将该文往杂志投稿。结核素皮肤试验（TST）是用于检测潜伏结核感染（LTBI）的传统方法。自从干扰素-γ释放试验（IGRA）进入临床应用之后大有取代TST之势。IGRA是在体外检测T细胞经结核特异性抗原刺激之后产生和释放干扰素-γ能力的免疫学技术，藉此判断细胞介导的免疫反应。国际上广泛使用的IGRA有两种，即澳大利亚产的QuantiFERON-TBGoldIn-Tube（QFT-GIT）和英国产的T-SPOT.TB。目前在我国各地医院应用最为普遍的是T-SPOT.TB。全国各地较大型规模以上的医院基本上都开展了

3、IGRA项目，然而很多人对于该项目的应用范围和临床价值缺乏正确的认识，甚而至于只要看到IGRA阳性结果即不管临床实际和可能便给予抗结核治疗。鉴于国内迄今为止尚无一项关于IGRA应用的前瞻性研究报告，我们复习几年来国外的相关资料并总结撰写成为综述，旨在回答关于IGRA在临床应用的几个重要问题。一、IGRA诊断LTBI的价值关于IGRA用于诊断LTBI的研究文献比较多，在这方面的结论也比较成熟。Richeldi的综述认为T-SPOT.TB诊断LTBI的敏感度高于TST，而QFT-GIT诊断LTBI的敏感度与TST相似；

4、无论人群是否接种后卡介苗，T-SPOT.TB和QFT-GIT在诊断LTBI的特异度方面均优于TST[1]。Menzies等在2007年发表的一篇纳入8项研究的meta分析论文中指出，IGRA对于普通人群，尤其是曾经接种过卡介苗的人群诊断LTBI具有较高的特异度；但和TST一样，IGRA的敏感度差强人意，两者均不能区别LTBI和活动性结核病[2]。随后又有更多类似的研究论文陆续发表，Pai等一年之后更新了这样的meta分析[3]，该meta分析总共纳入38篇论文。基于22项研究的结果表明，QFT-GIT诊断LTBI的

5、总体敏感度为76%[95%可信区间(CI)75%–80%]；基于13项研究的结果表明，T-SPOT.TB的敏感度为90%（95%CI86%–93%）[3]。直接比较的研究结果显示，QFT-GIT和T-SPOT.TB的CI并无重叠，也就是说，T-SPOT.TB诊断LTBI的敏感度优于QFT-GIT。有7项研究对QFT-GIT和T-SPOT.TB进行了头对头的比较研究，其中6项研究的结果表明T-SPOT.TB诊断LTBI的敏感度优于QFT-GIT（相差3%–25%），只有1项研究报告两者大致相当[3]。QFT-GIT诊

6、断LTBI（6项研究）的总体特异度高达98%（95%CI96%–99%），卡介苗接种与否对结果的影响不大。T-SPOT.TB的特异度略低（6项研究），为93%（95%CI86%–100%）[3]。此外，TST诊断LTBI（20项研究）的敏感度为77%（95%CI71%–82%），其在未接种卡介苗人群中（6项研究）的特异度较高，为97%（95%CI95%–99%）；但在卡介苗接种人群中的特异度则非常低，没有实际意义[3]。鉴于IGRA，尤其是QFT-GIT的特异度较高，其在卡介苗接种人群中的应用价值更大，尤其是在因为

7、婴幼儿时期就接种卡介苗导致TST特异度明显降低的国家和地区更有价值[4]。整体而言，IGRA和TST在诊断LTBI的应用价值大致相当，在某些情况下前者的诊断效率较后者略胜一筹。尽管两者都有助于诊断LTBI，但是两者诊断的一致性很差，Mancuso等的研究对1781名新兵同时进行了QFT-GIT、T-SPOT.TB和TST检测，其中88人出现了至少一项阳性，仅10（11.4%）人三项检测均阳性[5]。这说明其结果都不足以供单独应用，在决定诊治方案之前进行仔细的临床评估（尤其是注重风险评估）从来都是极端重要的[6]。二

8、、IGRA诊断活动性结核病的价值尽管有两篇meta分析指出IGRA对于诊断儿童肺结核的敏感度具有一定参考价值，但人们普遍不能接受IGRA单独可用于诊断活动性结核病这一说法[7,8]。在南非进行的1项募集到491例痰涂阴疑为肺结核患儿的研究中，结合临床资料、胸片以及TST结果诊断肺结核的曲线下面积为85%（95%CI80%–90%）。该研究最重要的价值在于发现