血流动力学监测的临床应用及意义

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1、血流动力学监测的临床应用及意义赤峰学院第一附属医院麻醉科崔巍所谓血流动力学，就是血液在心血管系统内流动的力学，主要是研究血压、血流阻力、血流量与血流速度，以及它们之间的相互关系。随着临床监测技术的不断进步，血流动力学监测已成为抢救心脏病及危重病人不可缺少的监测指标，通过血流动力学监测，可以对病人病情、疗效和预后作出迅速、准确的判断。用于指导治疗过程达到满意效果。一•循环系统功能循环系统是由心脏、血管系统、血容量组成，其功能是为组织灌流，提供能量移走代谢产物。这三者在循环系统中各自发挥作用，又相互影响，相互协调、代偿，共同完成组织灌流任务，这三者中一个或两个出现功能异常，另外

2、两个或一个则不能有效代偿，引起循环衰竭。心脏在循环系统中起着至关重要的作用，它能自动、有节律地收缩，把血液不停地输送到主动脉及肺动脉以至全身。但心脏功能乂有赖丁•心肌、瓣膜和传导系统功能的正常，也与血容量的质和量、血管系统的舒缩功能、神经一内分泌系统调节密切相关。循环系统功能包括心功能，心功能有别与循环功能。血容量不足或血管功能异常（过敏性休克）发生的循环衰竭，心功能可完全正常。二.血流动力学监测指标的纶理基础及临床意义心脏是循环的动力，在血液循环过程中，起到一种“泵”的作用,临床工作常以心输出量表示(CO)o影响心输出量的因素有：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率。CO=S

3、VXHS(SV为每搏心输出量，HS为心率)正常时心输出量(CO)为4〜8L/mino心肌功能损害后，由于每搏心输出量(SV)下降，心输出量(CO)也降低。一定范围内心率(HR)增加可代偿CO的降低，但如果HR过快，回心血量较少，心室得不到有效充盈，可使CO更加下降。(一)前负荷是指心脏舒张末期冋流到左或右心室内的血容量。换句话说，就是指心室舒张末期心肌纤维的长度，取决于心室舒张末期容量(LVEDV)和心室舒张末压力(LVEDP)。因此，流入心室的血容量(LVEDV)越大，心肌收缩力越强，心输出量(CO)越高；但当心肌纤维被过度拉伸(如扩张性心肌病，长期高血压，体外循环后过渡

4、充盈)，其收缩力反而下降，当前负荷过高，超过一定范围，心肌收缩力下降，每搏心输出量(SV)下降，co下降。1.影响前负荷的因素影响前负荷的因素有：①血容量②血容量分布③舒张末期心房收缩④植物神经系统调节⑤心率血容量：是构成前负荷的主要因素：大量丢失体液、血液全身血容量减少；大量输液、胃肠道进液、心肾功能异常、体液排出受限血液全身血容量增加。血容量分布异常：全身血容量正常，由于分布异常，可影响前负荷。①影响上、下腔静脉回流的因素：体位因素，如头低脚高由于重力，下腔静脉冋心血量增加，前负荷增加；反之，则减少。正压机械通气，呼气末止压（PEEP）,胸腔积液/血，气胸等使胸腔压力升

5、高,妨碍静脉回流，前负荷降低。心包积液/血、纵隔气肿均影响静脉回流，使前负荷减少。腹压升高除使胸腔压力升高外，还通过直接压迫下腔静脉而影响前负荷。②外周血管的舒缩影响血容量的分布：运动时肌肉收缩，内生及外源性儿茶酚胺均使血管收缩，冋心血量增加，前负荷增加；血管扩张剂、败血症、过敏性休克、腰麻、硬膜外麻醉、截瘫使外周血管扩张，部分血容量淤在外周，心血量减少，前负荷下降。舒张末期心房收缩：使舒张末期血容量（前负荷）增加15—30%o房颤、结性心律、III度房一室传导阻滞、室性起搏由于失去心房同步收缩而使前负荷下降。植物神经系统调节：各种精神紧张因素的刺激、疼痛刺激内源性儿茶酚胺

6、释放（手术、肾上腺肿物），心率增快，前负荷增加。但心率过快，舒张期过短，心室充盈吋间减少，前负荷下降。2.代表前负荷的指标：左室舒张末容量（LVEDV）和右室舒张末容量（RVEDV）代表左、右心室前负荷，可用超声心动图、心室造影术和放射核素扫描技术测定，但由于连续性较差，为了连续动态监测前负荷变化，临床上常以左室舒张末压力（LVEDP）和右室舒张末压力（RVEDP）表示。左室前负荷除用左室舒张末容量（LVEDV）和左室舒张末压力（LVEDP）表示外，还可以用肺动脉压（PAP）、肺毛楔压（PCWP）及左房压（LAP）表示。当心肌顺应性完全正常时，左室舒张末压力可以代表左室舒张

7、末容量，反映左室前负荷，正常值为4—12mmHgo但当心肌顺应性降低时，如缺血性心肌病和主动脉瓣狭窄病人，左室舒张末压力稍有增加，左室舒张末容量（LVEDV）可明显增加，而切测定LVEDP要作左心插管，临床有困难。左房压（LAP）主要反映左室前负荷，正常值4—12mmHgo心脏手术屮直接左心耳或左方插管监测LAP,常用来判断左心功能、补充血容量及用药的有效监测方法。但易发生血栓及出血，术中不宜保留。肺动脉压（PAP）与肺毛楔压（PCWP）是反映左室功能及左室前负荷良好的临床指标；PCWP正常值为5—15mmHg,当