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1、朴志贤教授治疗肾性蛋白尿经验【摘要】蛋白尿是肾脏疾病的一个主要特征，治疗棘手,疗效较差。朴志贤教授结合古代医家学术思想和多年的临床经验，采用清利湿热、解毒化瘀、凉血祛风之法治疗肾性蛋白尿，收到良好疗效。【关键词】肾性蛋白尿/中医药疗法;清热利湿法/临床应用;凉血祛风法/临床应用蛋白尿是肾脏疾病最棘手的临床表现之一，治疗困难，疗效较差。导师朴志贤教授从事肾病内科临床、科研、教学30余年，积累了丰富的临床经验，尤其善用清利湿热、解毒化瘀、凉血祛风之法治疗肾性蛋白尿，疗效显著。兹举例介绍于后。1病案举例刘某，女，55岁。于2005年3月3日初诊。主诉:反复
2、尿中蛋白、潜血2年，伴有尿赤便干，心烦，口渴。尿常规:ELD,PRO,RBC590.10.uL;血尿定位提示肾小球性血尿占80%。舌质红，苔薄黄，脉沉细。初诊:慢性肾小球肾炎。证属热毒内蕴，阴虚内热。治宜清热利湿、凉血祛风。处方:土茯苓25g,白茅根25g,侧柏叶15g,大蓟、小蓟各25g,茜草15g,仙鹤草15g,蒲公英20g,紫花地丁20g,鱼腥草20旨马齿范20旨黄柏15创黄连15创蝉蜕20创日1剂,地龙20g,益母草15g,车前子15g,水煎取汁200ml,早晩分服。1周后复诊，尿常规:ELD,PRO+,RBC69.30.uL,有效,守方继服
3、1周。三诊，尿常规:BLD,PRO,RBC206.40.uL,蓄15g,瞿麦WBC127.30.uL,因合并尿路感染于上方中加入15g,水煎服，日服4次。服药1周后复查尿常规BLD,PRO+,RBC45.30.uLo后以初诊方为主，辨证加减口服近3个月。2005年5月26日复查尿常规BLD,RBC118.20.uL,尿蛋白消失，考虑患者现以镜下血尿为主，故在原治法不变的基础上，更方:蒲公英20g,紫花地丁20自鱼腥草20g,马齿觅20自白头翁20g,黄柏15g,黄连15g,牡丹皮15g,梔子15g,茯苓25g,泽泻15g,白术10g,甘草10go日1
4、剂，水煎取汁200ml,早晚分服。口服15d,复诊，自述伤风感冒，发热咳嗽，复查尿常规bld,pro,RBC109.9.UL,考虑为上呼吸道感染激发机体免疫反应，诱发肾小球基底膜损伤加重，再次以初诊处方为主，口服近1月余，复查尿常规PRO+,余未见异常，后继服上方（辨证加减）近2个月，2005年10月10日尿常规恢复正常，后又连续3周复查尿常规均未见异常。2体会2.1蛋白尿在中医范畴中尚无恰当的病名，探讨蛋白尿现多从精的生成异常外泄来理解。在蛋白尿形成的病机演变中肺、脾、肾三脏虚弱是关键，但邪气的留滞对该病的影响不容忽视。就邪气而言，最主要的有水湿、
5、湿热、瘀血。水湿内停常有寒化、热化之势，寒化则为寒湿，热化则为湿热。蛋白尿形成过程中，湿热较多见，其原因有:①蛋白尿的形成多有一个演变过程，故病程较长，湿郁日久，易从热化，而成湿热。②患者因脏器虚损，正气不足，易反复感染。所谓感染，即属中医湿热或热毒。③久用助阳生热之品，有助湿郁化热之弊，故湿热内蕴也贯穿于蛋白尿的演变过程。湿热内蕴，则壅滞三焦，气机升降失常，脾胃失其升清降浊之能，导致精微下泄而致蛋白尿。2.2古代医家对人体精微（即蛋白）自尿中泄漏，以扶正为主，结合祛邪，常用清补相兼、清上固下、补中升提、通补任督等中医之法。导师结合古代医家学术思想和
6、多年的临床经验，采用清利湿热、解毒化瘀、凉血祛风之法，方用土茯苓、白茅根、大小蓟、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、鱼腥草、蝉蜕、地龙、虎杖、黄柏、梔子、益母草、甘草等，达到清热解毒、利水消肿、益气补中之效。2.3方中土茯苓、白茅根清热解毒，除湿利尿，大小蓟散瘀解毒、凉血止血，共为君药;蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、鱼腥草清热解毒、利湿通淋，蝉蜕、地龙清热结、利水道，共为臣药;虎杖清热解毒、活血祛瘀，黄柏、梔子清热燥湿、泻火解毒，共为佐药;益母草活血利水，甘草益气补中、清热解毒、调和药性，共为使药。诸药合用，清热解毒、利水消肿，对蛋白尿起到较好的治疗作用
7、。水肿不消者，加猪苓，健脾益气利湿，利水而不伤阴[1、2]o2.4现代药理研究表明，土茯苓、白茅根、大小蓟、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、鱼腥草、虎杖、黄柏不但有抗菌、抗病毒作用，也可以通过激发非特异性的免疫功能，抑制炎症反应，从而改善组织损伤;益母草能改善微循环，增加血流量，降低血小板的表面活性，抑制血小板聚集，促进纤维蛋白溶解的作用;蝉蜕、地龙均有抗过敏、抗组织胺、消除抗原的免疫抑制作用，有利于减少有变态反应性病理变化的慢性肾炎的尿蛋白排出。诸药合用，可达到修复肾脏,改善肾脏血液供应，降低肾小球毛细血管的通透性，增强肾小管的滤过功能。2.5慢性肾
8、小球肾炎的发病多与肾小球的滤过屏障、肾小管的重吸收、肾及尿路的排泌等病理变化有关，是一种免疫介导的肾小球基底
