老年髋部骨折术后谵妄的研究方案进展

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1、第22卷第4期中国矫形外科杂志Vol.22，No.42014年2月OrthopedicJournalofChinaFeb.2014·综述·老年髋部骨折术后谵妄的研究进展张立智，张世民*(同济大学附属杨浦医院骨科，上海市杨浦区中心医院，上海市腾越路450号200090)关键词:老年人，髋部骨折，手术，谵妄中图分类号:68342文献标志码:A文章编号:10058478(2013)04032404谵妄(delirium)是注意力和认知功能的急性可逆性障碍，常见于身体衰退的老年人Smith等［1］(2013)对1077例老年髋部骨折患者研究发现，谵妄是术后最常见的并发症，发生

2、率达44%udolph等［2］(2011)对以往的研究文献进行综合分析后，发现老年髋部骨折术后谵妄的发生率在35%65%之间谵妄可由多种原因引起，常以意识状态的急性改变或反复波动注意力缺损思维紊乱和意识模糊为特征谵妄延长了髋部骨折老年人术后的住院时间，增加了经济负担，影响治疗效果，增加并发症的发生率，严重者甚至危及患者生命1发病机理谵妄的发病机理目前有神经递质学说炎症学说和心理社会应激学说等谵妄患者常存在脑氧化代谢的降低，乙酰胆碱合成减少;同时谵妄患者血清中抗胆碱能物质活性增强，导致脑对炎性状态的调节能力下降感染创伤手术等所致的炎症反应能引起炎性因子释放，多巴胺增加，

3、乙酰胆碱水平降低，可激活内皮组织，导致凝血系统活化，微血栓形成，破坏血流血脑屏障的破坏，可增强神经系统的炎症反应，导致缺血和神经元凋亡炎性反应中小胶质细胞的过度活化还可致神经毒性反应，引起神经元损［3］伤心理社会应激可激活交感神经系统和下丘脑垂体肾上腺皮质轴，导致炎性细胞因子水平升高和慢性皮质醇增多多巴胺失衡(过量)是谵妄发病的重要神经递质因素，其他神经递质如去甲肾上腺素过量，N乙酰5甲氧基色胺不足，5羟色胺失调，DOI:10.3977/j.issn.10058478.2013.04.08上海市卫生局局级课题项目资助(编号:20124303);上海市自然科学基金资助(

4、13Z1439100)作者简介:张立智，医学博士，主治医师，研究方向:创伤骨科，(电子信箱)zhanglizhi001@sohucom*通讯作者:(电话)02165690520678，(电子信箱)shimin-chang11@aliyun.com以及与乙酰胆碱相互作用的药物，均可参与谵妄的病理发展过程2诊断谵妄诊断的主要依据是临床症状，应从询问病史，分析疾病治疗史，进行体格和神经系统检查入手用于谵妄诊断的标准很多，如简易智能状态检查(MMSE)，美国精神病学会第4版精神病诊断与统计手册的标准(DSMIVT)，谵妄的意识状态评估法(confusionassessmen

5、tmethod，CAM)，谵妄评定量表(DS98)，谵妄观察量表(DOS)，老年住院患者行为观察量表(GIP)等目前最常用的是美国精神病学会DSM诊断标准，包括三方面:(1)注意力的集中持续和转移能力降低;(2)认知改变或知觉紊乱在短期内发展并且病程波动，且不能被先前的或进展的痴呆所解释;(3)能证实这种改变不是对一般医疗条件的生理反应目前广泛采用的诊断工具是CAM在CAM诊断法则中强调急性起病伴病程波动和注意力缺陷两者同时存在，同时强调合并有思维紊乱或者意识水平变化方面的特征根据精神运动的症状可将谵妄分为三种:活动亢进型，活动抑制型，混合型Slor等［4］认为，活动

6、亢进型和活动抑制型谵妄在患者预后和病变特征等方面并没有明显差别3危险因素谵妄发生的因素多种多样对于老年髋部骨折手术病人，谵妄的发生与术前术中及术后的易患因素和促发因素有关表1列出了与谵妄发生有关的各种危险因素3.1术前存在的因素LeeHB等［5］(2011)研究726例老年髋部骨折患者，发现如果术前存在痴呆，术后发生谵妄比率很324第22卷第4期中国矫形外科杂志Vol.22，No.42014年2月OrthopedicJournalofChinaFeb.2014高;在没有痴呆的患者中，高龄男性肥胖更多的合并疾病手术时间超过2h等是独立危险因素;而在痴呆的患者中，从急诊到

7、手术室时间延长是谵妄的独立危险因素;痴呆是谵妄病程延长(≥4周)的主要危险因素［6］Lee等［7］(2011)研究发现，高龄急诊入院手术APACHE(急性生理与慢性健康评分表)评分高或MMSE评分低，是发生谵妄的高危因素;关节置换术相对于内固定术的患者更易发声谵妄;患者躯体疾病的严重程度，认知或感觉障碍的发生程度，前驱期行为和精神改变，都与谵妄紧密相关;结合临床观察，C反应蛋白可能对预测谵妄有一定价值Brown等［8］研究389例老年髋部骨折患者，发现术前活动能力，ASA评分与术后谵妄的发生紧密相关Vochteloo等报道了一种预测谵妄风险的评分方