优化临床路径思索-医学论文

《优化临床路径思索-医学论文》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、优化临床路径思索-医学论文手术创伤通常不可避免地产生应激反应，过度应激及炎性反应有可能导致器官功能不全及出现并发症，这将严重影响患者的康复速度。快速康复外科（fasttracksurgery）是将同手术期有循证医学证据的措施整合在一起，将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的一种集成fi:4新理念.是采取优化的临床路径.强调减少创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短患者住院时间的临床实践过程。以往胃肠道肿瘤手术患者通常术后7~10d才能康复出院.而应用快速康复外科的理念，患者术后3-6

2、d就可以康复出院。快速康复外科的主要措施包括：（1）手术前不再常规进行机械性灌肠或E1服泻药行肠道准备.以避免导致患者脱水及电解质失衡：（2）患者手术前不再整夜地禁食，在手术前2h喝含碳水化合物的饮品.这样不仅可以缓解术前口渴、饥饿和烦躁，而且有利于抑制手术后的分解代谢；（3）不再等到手术后4-5d患者肠道通气或排粪后才恢复口服进食.而是鼓励其在手术后的第1天就开始少量口服清流质，到手术后的3~4d可以恢复口服半流饮食，减少或停止静脉输液：（4）减少以往手术时常规放置的多种导管，如鼻胃减压管或腹腔引流管

3、等.以减少患者的疼痛，增加患者的舒适度：（5）特别强调手术中全身麻醉插管的同时加用硬膜外麻醉以及留置硬膜外导管在术后48h内进行持续给药止痛.应用中胸段硬膜外神经阻滞麻醉，可以阻断交感神经兴奋.减轻创伤应激反应•患者在充分止痛的情况下，手术后第1天即可以离床活动.早期的下床活动可以促进机体合成代谢.有利于体力恢复及营养的补充。硬膜外使用罗哌卡因等神经阻滞药还有促进肠蠕动的作用：尽量避免吗啡等阿片止痛药的应用.可以减少发生术后肠麻痹。一、快速康复外科的关键技术及临床路径快速康复外科需有严格的临床路径来保证

4、其实施，其最关键的3个技术环节是优化术后镇痛、早期离床活动及促进肠功能的恢复。疼痛是手术后最大的应激因素，因此。充分止痛十分必要：快速康复外科的核心之〜是肠功能的快速康复，使患者能够术后2-3d出院。患者术后l-2d就恢复通气及通粪.可耐受半流饮食.就很快可以达到出院标准。在快速康复外科中十分强调不常规放置鼻胃管.不仅可以减少患者的不适和肺炎并发症及减少机体生理杀菌剂胃液的丢失.而且有利于术后早期恢复经口饮食.改善肠黏膜的屏障功能.减少肠道细菌易位。对于不常规放置腹腔引流管的建议，临床上存有争议.其实有

5、证据表明.择期胃肠手术时不需要常规放置腹腔引流管一•但目前.不常规放置腹腔引流管的措施尚无需强制执行.我们建议•如果术中渗液较多或对吻合口有担心时，可以放置腹腔引流：需要强调的是适时早期去除。以免因导管疼痛等因素影响患者早期下床活动。导尿管术后1〜2d内应去除.以利于开展早期下床康复活动及恢复饮水进食。有研究报道，应用快速康复外科的理念.开腹的结直肠切除患者术后2-3d就可以出院.并不增加术后并发症发生率：相反，它减少了心功能不全、静脉血栓形成及肺部感染等并发症的发生［2】•快速康复外科追求的目标是器官

6、功能的早期康复.而不是早期出院，也非省钱。对于高龄、大手术的患者.应用快速康复外科可能效果更好.因为可以减少术后心肺功能不全等并发症发生率。当然，针对不同情况的患者，应用快速康复外科的多项措施也可以适当增减。针对高龄、器官功能不全或营养不良的患者.快速康复外科十分重视术前器官功能的准备.包括营养支持和心肺功能锻炼等，待器官功能改善后再进行快速康复外科治疗，其效果同样令人满意。二、困扰快速康复外科广泛开展的主要问题快速康复外科已应用于胃肠外科、胸心外科、泌尿外科及骨科等领域.均取得了良好的效果•患者术后3

7、〜4d即可康复出院。如此明显的效果.为什么临床推广应用却并不令人满意呢？有调查研究显示.在西方发达国家，真正开展快速康复外科的医疗中心比例也不是很高。究其原因.主要是传统理念根深蒂周.原有的围手术期处理模式已成为阻碍其开展的最大障碍…。例如，全胃切除了还放置鼻胃管减压管.目的何在？患者麻醉清醒后回病房还要“去枕平卧6h为什么？只是“传统”使然!术后一定需要等到肠道通气才能饮水吗？其实，消化道每天分泌胃肠液体约6000-8000ml,如果每30rain口服50ml清流质和水•不会增加吻合口的负担，也不会

8、引起恶心和呕吐•但这将增加患者的舒适性，还可以促进肠蠕动功能的恢复。如果我们仔细地研究和思考后就会发现•许多原来习以为常的围手术期做法，其实是没有证据的.不合理的措施反而阻碍了术后患者的正常康复。随着近年来的宣传与推广，快速康复外科的应用情况有很大的改善.正逐渐受到越来越多医生的重视与应用？。还有人担心•快速康复外科患者术后很快出院是否会增加或延误诊断吻合E1痿等并发症?是否会增加再住院率？诚然.任何一种新技术或新理念其安全性应是我们首先需