教学查房 左心衰

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1、重症医学科教学查房ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2015年1月8日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师邹志育医师、江辉医师、活动目的通过查房，使所有临床医师掌握急性左心衰的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、基本情况患者，李伯恒，女，82岁，因“呼吸困难2小时余”入院，住院号：0952144二、病历特点1、老年男性，急性发病；2、患者于入院前2小时余无明显诱因突发胸闷，气促、呼吸困难，伴大汗淋漓、伴头晕，

2、无头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无明显咳嗽咳痰，无畏寒、发热，休息后无缓解，到我院急诊就诊，予吸氧、心电监护、硝酸甘油等治疗，未见无缓解，为进一步治疗，急诊拟“急性左心衰”收住我科。起病以来，患者精神差，大小便未解；3、既往多次类似病史发作，在我院住院，诊断为“左心衰、肺炎、高血压病、冠心病、2型糖尿病等”，长期服用药物（缬沙坦、通心络胶囊、格列齐特、双氢克尿噻）、否认有“肺结核、肝炎”等病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详；4、体查：BP142/73mmHg，P111次/分，R37次/分，T37.1℃，神志

3、清，急性病容，端坐呼吸，对答切题，体查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿冷，口唇及四肢末端发绀。双侧瞳孔等圆等到大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音及散在哮鸣音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，中腹可见一纵性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。5、辅查：急诊查心电图示：窦性心动过速，陈旧性（？）下壁心肌梗塞，中度ST压低。三、初步诊断1、急性左心衰2、肺部感染？3、高血压病4

4、、2型糖尿病5、结肠癌术后分析思考题1.急性左心衰的概述？2.急性左心衰的病因？3.急性左心衰的临床表现有哪些？4.急性左心衰的治疗有哪些？5重症医学科教学查房教学查房具体过程一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是急性左心衰的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的

5、基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性心血管系统体格检查。（2）急性左心衰“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、心血管系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、心血管系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医

6、师：急性左心衰的概述？【解答】：急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。2、提问住院医师：急性左心衰的病因？【解答】：急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌缺血或梗死断裂、室间隔破裂穿孔。高血压心脏病血压急剧增高，原有心脏基础上出现快速心律失常，输液过多过快等。感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣返流

7、。3、提问住院医师：急性左心衰的临床表现有哪些？【解答】：具体表现如下：5重症医学科教学查房教学查房具体过程(1)疲劳乏力：平时四肢无力一般体力活动即感疲劳乏力是左心衰竭的早期症状(2)呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时休息后可自行缓解称为“劳力性呼吸困难”随着病情的进展呼吸困难可出现在较轻的体力活动时劳动力逐渐下降有的则表现为阵发性夜间呼吸困难通常入睡并无困难但在夜间熟睡后突然胸闷气急而需被迫坐起轻者坐起后数分钟可缓解但有的伴阵咳咳泡沫

8、痰若伴有哮喘可称为心源性哮喘重者可发展为肺水肿夜间阵发性呼吸困难的发生机制可能与平卧时静脉回流增加膈肌上升肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关左心衰竭严重时患者即使平卧休息也感呼吸困难被迫取半卧位或坐位称为端坐呼吸由于坐位时重力作用使部分血液转移到身体下垂部位可减轻肺淤血且横膈下降又可增加肺活量(3)急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆