护理文件书写质量考核标准

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1、.护理文件书写质量考核标准年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1.按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（5分）2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的执业护士审阅并签名。（5分）3.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、病重（病危）患者护理记录单。（15分）（1）各表单均可采用表格式记录。（5分）（2）体温单：楣栏填写齐全，无漏项，页面整洁，无刮、粘、涂等现象。（5分）（3）医嘱单：

2、及时、准确执行，做到谁执行、谁签字，字迹清晰、可辨。（5分）4.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（5分）30分现场查阅医嘱单1.医嘱处理、执行、及时、准确。（6分）2.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨。（6分）3.皮试结果阳性时，有明显的标识（用红色笔标注）。（6分）4.医嘱转抄符合规范。（6分）5.长期医嘱执行准确、及时；长期医嘱执行记录单签写及时、规范。（6分）30分现场查阅健康教育1.健康教育资料齐全，体现专科特点。（10分）2.健康教育内容符合患者

3、病情及个体需要。（10分）20分现场查阅手术清点记录单1.各项信息填写齐全，记录准确。（10分）2.手术结束后及时完成记录，并由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名。（10分）20分现场查阅标准分：100得分：..护理文书书写规范和质量管理考核标准（体温单）年月日科室检查人项目内容及要求分值检查方法检查情况扣分基本原则1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。（4分）2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。实习、进修期间或试用期护理人员书写的护理病历，应由本医疗机构注册的

4、执业护士审阅并签名。（4分）3.病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（4分）4.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写。（4分）5.各项楣栏和日期填写齐全、准确、规范，无刮、粘、涂等现象。（4分）20分现场查阅楣栏1.用蓝黑钢笔填写姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、日期及住院日数等项目。（2分）2.填写“日期”栏时，每页第1天应填写年、月、日（如：2010—2—21），其余6天只填写日；如遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日如（2011—1—1）或月

5、、日（3—1）。（3分）3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第1天开始填写，直至出院。（2分）4.填写“手术（分娩）后日期”栏时，用红笔填写，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写至第14天。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。（3分）10分现场查阅40～42℃横线之间1.用红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等。（3分）2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线，其下用中文书

6、写时间，如“入院-十时二十分”；（每个字占两小格）。（3分）3.转入时间由转入科室填写，如“转入-二十分三十分”。10分现场查阅体温绘制1.体温符号：口温用蓝点“●”表示，腋下温度用蓝叉“×”表示，直肠温度用蓝圈“○”表示。（3分）2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35—42℃之间相应的时间格内，相邻温度用蓝线相连。（3分）18分现场查阅..3.物理或药物降温30分钟后，应复测体温，测量的温度用红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连；下一次体温用蓝线仍与降温前的温度

7、相连。（3分）4.体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线相应时间总格内用蓝笔划一蓝点“●”，于蓝点处下划箭头“↓”，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。（3分）5.患者体温与上次温度差异较大或与疾病不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符合上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”（verified，核实）。（3分）6.若患者应据测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“据测”“外出”“请假”等，并且前后两次体温断开不相连。（3分）脉搏心率绘测

8、1.脉搏、心率符合：脉率用红“●”表示，心率以红圈“○”表示。（1分）2.将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应的时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，相同两次的脉率或心率间可不连线。（2分）3.脉搏与体温重叠时，先划体温符合，再用红笔在外划红圈“○”。如系肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点标识脉搏。（2分）4.脉搏短绌时，相邻脉率或心率用红线相连，在脉率与心率之间用红笔划线填满。（2分）7分现场查阅呼吸绘制1.呼吸符