护理表格书写考核标准

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1、科室:检査时间:检査人:检査病历数:病历合格率:护理表格书写考核标准（表一）项目分值质量标准患者姓名体温单151、楣栏项目填全，准确，图标绘制整齐，点圆线直无涂改，（除外出外）不应有间断及空格。2、入院、出院、转科、手术、分娩、回科、死亡及试敏用药填写正确。3、新入院患者测体温、脉搏、血压、呼吸、体重（如因病情无法测体重，以卧床表示）。4、体重、血压每周至少测量1次，出入量记录准确，计量单位使用国际标淮，同步测量并记录。5、药物过敏试验结果记录及时准确。同一天做两种皮试时，一格内填写两个结果，依次上下排列。6

2、、大便失禁或使用假肛、导尿、灌肠符号使用准确。7、正常进食情况下，3日无大便患者常规给予处置，并记录处理后效果。其他护理表格151、楣栏项目填写齐全，准确，不空项。2、需家属签名必须为委托人（或监护人）、时间准确。3、试敏告知单需双签全名，字迹工整、吋间准确。4、各项告知单，意见栏必须标全。5、入院评估单，逐项填写，医护一致。必要吋，患者或家属签名。6、具有高危压疮风险的，及吋评估，48小吋仍具高危风险者，及吋申报难免压疮，并给予干预措施，评估记录必须有患者或家属签名。医嘱单201、楣栏项0填写齐全，字迹填写

3、清楚，医嘱单不得有缺页丢失。2、医嘱执行要及吋准确，执行吋签写执行吋间、日期、姓名、并清晰可辨、无涂改、刮痕。3、常规医嘱15分钟内执行，并在相应栏目内注明执行吋间和执行人。4、临时医嘱（SOS）有效期24小时内执行，如未用医嘱自动取消。临时医嘱（ST）需立即执行。5、对医嘱有疑问及时与主管医生确认后再执行，避免猜测与习惯思维。6、特殊情况未执行的医嘱请在执行单及护理记录单上注明原因。7、输血医嘱需双人核对、双人签全名。8、各种药敏实验结果判断准确，记录及时，做到阳性三标识、阴性二标识。9、每日医嘱三班核对，

4、每周大核对，有核对标记并签全名。10、医嘱不得有涂改，如有更改用红笔写“取消”同时有医生签企名，护士有监督权利。11、学生不能单独处理医嘱。护理表格书写考核标准（表二）项目分值质董标准护理记录单201、用蓝黑钢笔书写，楣栏项目填写齐全，正确。2、运用医学术语、前后衔接，字迹清楚，无错别字、无涂改，签全名。3、记录内容应客观、具体、真实、可靠、有时间顺序与医疗病历记录相符。4、医生下达危重医嘱后，应及时书写护理记录单。记录⑷容：主诉、生命体征、特殊治疗及效果、用药后反应、病情变化发生吋间及护理措施。手术病人当天

5、必须记录。5、危重患者记录单每口记录，密切观察并客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果。详细记录出入铽，描述颜色及性质。病人有特殊变化随时记录并体现护理专科要点。6、危重症病人，用蓝笔于16:00点填写“日间小结”，用双蓝线标识。24小时出入量用红笔于7:00总结，但签名处用蓝笔，用双红线标识。每次总结后由接班护士双签名。入院后不到24小时的，写入院后小结。7、卫生官教及健康指导内容，如功能锻炼、饮食指导、排便训练、术前及术后指导等。特殊指导必须签字。8、护士长要求每天查看重症病历的质量，并在护理记录单

6、签名。9、中医护理病历的辩证施护措施，及时、准确记录特殊护理记录1()1、用蓝黑钢笔书写，楣栏项目填写齐全，正确。2、特殊情况记录清楚，内容：患者离院、外出、身份证未带、药品未用等等，必要时签字。得分护士交班本10交班本用蓝黑钢笔书写，楣栏项目填写齐全，正确、不空项、不涂改。按新入院、危重、手术、分娩、死亡、转科、出院顺序书写交班报告。2、凡进行特殊检查、治疗、需要重点交班的患者，应在护理记录单上说明本班完成情况及注意事项。3、交班后护士签全名，护士长于每日晨会后检查并签全名各种登记本10科室各项登记本要求楣

7、栏项目填写齐全，填写内容正确、字迹工整、不空项、按时间、按顺序。病历得分：其他得分：总得分：护士长签字：备注：每一处错误扣1分，每一处缺陷扣0.5分手术室护理表格书写考核标准（表三）项0分值质量标准患者姓名手术护理记录单100分1、用蓝黑钢笔书弓。项0填弓齐全，正确。2、无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后贴于手术护理记录单的背面。3、清点过程无两人核对。4、无签名及未签全名。5、特殊记录内容未按要求记录及与麻醉记录不符的。6、有涂改、刀刮、胶贴、涂黑等。7、无术前物品清点记录。8、无腔隙关闭前

8、物品清点记录。9、无腔隙关闭后物品清点记录。10、无送检标本记录。得分备注：每一处错误扣丨分，每一处缺陷扣0.5分