护理病历书写质量考核标准-(2017.2)

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1、定安县人民医院内科、感染科、儿科护理病历书写质量考核标准科别：姓名：床号：床住院号：诊断：检查者：年月日项目考核内容评分扣分标准扣分依据得分各种评估单（15分）1、眉栏填写齐全，打钩方法正确,记录内容客观、真实、准确、及时、完整。2、评估项目齐全、不漏项。1051.楣栏错、漏扣1分。2.每处不妥扣0.5分。体温表（15分）1、眉栏填写齐全、字迹清晰、不漏项、无错别字,顶栏填写符合要求。2、体温三线绘制规范，点圆线直、大小均匀，色深浅一致，不连错线、不多划线。3、卷面清洁，不漏测T、P、R、BP，降温线准确。4、入院、出

2、院、死亡、手术、转科的填写符合要求。5、出入量记录符合要求。6、药敏试验结果应记录在体温单底栏相应时间格内，有药物过敏史者应注明在第一页体温单背面。7、底栏各项目填写符合要求，每天记录大便次数一次。32421121.楣栏错、漏扣1分。2.每处不妥扣0.5分。医嘱单（15分）卷面清洁,各项医嘱签名、签时间要清晰、准确、不超格、不涂改，医嘱单与医生同步逐项签全名。15每处不妥扣0.5分。护理记录单（55分）1.告病重、病危病人及时完成首次记录。2.眉栏填齐、字迹端正、清晰、无错别字、无涂改，各项目栏填写齐全，符合规范要求。

3、3.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整；表述准确、语句通顺、运用医学术语、记录无错漏,须修改时一页不得超过2处，一处不得连续超过2个错字。4.新入院、转入院病人未告病重、病危，需书写首次护理记录，内容为主要病情与护理要点，病情稳定3-5天评估并记录1次，病情变化时随时记录；告病重、病危病人，每班记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；如生命体征正常，病情稳定达2天以上者可改为每天记录一次，病情变化随时记录。5.手术病人记录：记录术前特殊准备、手术名称、麻醉方式、回房时间、伤口与引流情况、当班护理措施、术后观

4、察要点及延续治疗等，病情变化时随时记录；告病重、病危病人根据病情与专科护理特点即时记录。6.记录内容齐全，突出专科重点，准确记录患者病情观察、护理措施和效果，药物反应及注意事项。7.输血记录应包括输血开始和结束时间、输血的种类、血型、数量以及输注后15分钟和输血全过程有无不良反应等。8.特殊治疗、检查、用药均应有开始时间、疗效及结束时间、护理观察要点与注意事项。9.抢救危重患者时，应在护理记录单中书写抢救记录，记录时间具体到分钟。　10.病情记录拦顶格书写，不留空行，各班应签注日期、时间及签全名，外出请假患者，记录去向

5、、请假时间、医生意见、告知内容等。58555555571.楣栏错、漏扣1分。2.护理记录不突出专科重点、句子不通顺、不用医学术语、未体现客观叙述、记录有错、漏，每处不妥扣0.5分。3.记录不规范，每处不妥扣0.5分。4.字体不工整、有刮、粘涂现象，每处不妥扣0.5分。总分100定安县人民医院妇产科护理病历书写质量考核标准科别：姓名：床号：床住院号：诊断：检查者：年月日项目考核内容评分扣分标准扣分依据得分各种评估单（15分）1、眉栏填写齐全，打钩方法正确,记录内容客观、真实、准确、及时、完整。2、评估项目齐全、不漏项。1

6、051.楣栏错、漏扣1分。2.每处不妥扣0.5分。体温表（10分）1、眉栏填写齐全、字迹清晰、不漏项、无错别字,顶栏填写符合要求。2、体温三线绘制规范，点圆线直、大小均匀，色深浅一致，不连错线、不多划线。3、卷面清洁，不漏测T、P、R、BP，降温线准确。4、入院、出院、死亡、手术、转科的填写符合要求。5、出入量记录符合要求。6、药敏试验结果应记录在体温单底栏相应时间格内，有药物过敏史者应注明在第一页体温单背面。7、底栏各项目填写符合要求，每天记录大便次数一次。22121111.楣栏错、漏扣1分。2.每处不妥扣0.5分。

7、医嘱单（10分）卷面清洁,各项医嘱签名、签时间要清晰、准确、不超格、不涂改，医嘱单与医生同步逐项签全名。10每处不妥扣0.5分。护理记录单（45分）1.告病重、病危病人及时完成首次记录。2.眉栏填写齐全，字迹端正、清晰、无错别字、无涂改。3.各项目栏填写齐全，符合规范要求（管路栏内填写颜色∕通畅）。4.护理记录应客观、真实、准确、及时、完整；表述准确、语句通顺、运用医学术语、记录无错漏。须修改时一页不得超过2处，一处不得连续超过2个错字。5.新入院、转入院病人未告病重、病危，需书写首次护理记录，内容为主要病情与护理要点

8、，病情稳定3-5天评估并记录1次，病情变化时随时记录；告病重、病危病人，每班记录一次，病情变化随时记录，记录时间具体到分钟；如生命体征正常，病情稳定达2天以上者可改为每天记录一次，病情变化随时记录。6.手术病人记录：记录术前特殊准备、手术名称、麻醉方式、回房时间、伤口与引流情况、当班护理措施、术后观察要点及延续治疗等，病情变化时随