护理文件书写质量考核评分标准.doc

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1、.护理文件书写质量考核评分标准（100分）科室：考核日期：201年月日考核人：得分：项目考核内容分值评分标准扣分理由扣分体温单10分填写项目齐全准确、有页码体温、脉搏、呼吸、血压无漏测，无涂改6抽查5分：一项不符扣0.5分大便次数每24小时记录一次，三天无大便有处理，灌肠后有记录，每周一次体重、血压；皮试结果或过敏史。4未处理扣1分，未记录扣1分执行医嘱20分处理医嘱及时，签名清楚5抽查5分，缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，漏处理不得分长期医嘱执行单填写规范5输液卡填写符合要求，有日期、时间、有巡视及签名5每日医嘱有查对并签名登记5护理记录30

2、分病情描述清楚，重点突出，能反映护理过程8抽查5分，缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分能反映精神、饮食、二便、睡眠、心理状况8入院当日及有特殊病情变化及时处理，且有记录8有出院小结、有页码、日期、时间、有签名、无错别字、无涂改6手术及危重患者记录18分诊断填写正确，生命体征记录及时，描述与实际相符4缺一项扣0.5分，一项不符合要求扣0.5分，不按规定记录一项扣1分出入量记录及时，累计准确，用红色双横线小结2病情描述清楚、连续、重点突出、措施与实际相符，有效果评价6术后有特殊变化及时记录，特殊用药有记录6交接报告10分记录简洁，格式合要求4抽查5份，

3、缺一项扣0.5分，不按规定记录一项扣1分标记正确，美观整齐3下班前完成，字迹工整，签名清楚3健康宣教12分入院24小时内完成健康宣教3抽查5份，缺一项扣0.5分，不按规定记录一项扣1分病史完整，简洁，书写规范用医学术语3标记正确宣教落实到位4字迹清楚，无错别字，无涂改2合计100精选word范本！.精选word范本！