培美曲塞病例收集表-0828

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1、培德（培美曲塞二钠）临床观察病例报告表医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿科室：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿时间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿12/12培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表医生姓名：患者诊断资料住院号/门诊号：患者基本信息姓名：性别：o男o女年龄：通讯地址：联系方式：确诊日期＿年＿月＿日确诊时分期oⅠ期oⅡA期oⅡB期oⅢA期oⅢB期oⅣ期o其他______肿瘤是否转移o无o是，请选择转移的部位：o骨o脑o淋巴结o肠o胃o肝脏o肾o其他______药物/食物/其他物质过敏史o无o有（请填

2、写：_________）既往/现病史o无o有（请填写：_________）既往治疗史o无o有（o手术o放疗o生物靶向治疗；o中医药治疗；o其他：方案_________）o化疗：o一线化疗，方案_________；o维持化疗，方案_________；o二线化疗，方案_________；本次治疗阶段o一线化疗；o维持化疗；o二线化疗；o三线化疗；o其他：_________本次治疗前最后一次检查结果生命体征及KPS评分检查日期：＿年＿月＿日血压：__/___mmHg；体温：____0C；心率：____次/min；体重：____Kg；呼

3、吸：______次/min；体表面积：_____m2；KPS体力状态评分：____分备注：12/12治疗阶段：　o一线化疗；　o维持化疗；　o二线化疗；　o三线化疗；　o其他：_________本次治疗周期数量o一个周期o二个周期o三个周期o四个周期o其他：＿周期第一个周期培德的用量o500mg/m2o600mg/m2o800mg/m2o其他（请填写：______mg/m2）其他药物用量o无o顺铂（o50mg/m2o75mg/m2o100mg/m2o其他______mg/m2）o卡铂（oAUC-5oAUC-6o其他AUC-___

4、___）o其他药物（请填写：______）不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估oCRoPRoSDoPD疗效结果患者末次用药时间＿年＿月＿日患者是否足疗程使用o是，疗程数_______，培德总用量_______mg；o否，请填写以下中止试验的原因（o出现严重不良事件o经济原因o疾病进展或死亡o其他____________）。12/12第二个周期培德的用量o5

5、00mg/m2o600mg/m2o800mg/m2o其他（请填写：______mg/m2）其他药物用量o无o顺铂（o50mg/m2o75mg/m2o100mg/m2o其他______mg/m2）o卡铂（oAUC-5oAUC-6o其他AUC-______）o其他药物（请填写：______）不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估oCRoPRoSDoPD疗效结果患

6、者末次用药时间＿年＿月＿日患者是否足疗程使用o是，周期数_______，培德总用量_______mg；o否，请填写以下中止试验的原因（o出现严重不良事件o经济原因o疾病进展或死亡o其他____________）。12/12第三个周期培德的用量o500mg/m2o600mg/m2o800mg/m2o其他（请填写：______mg/m2）其他药物用量o无o顺铂（o50mg/m2o75mg/m2o100mg/m2o其他______mg/m2）o卡铂（oAUC-5oAUC-6o其他AUC-______）o其他药物（请填写：______）

7、不良事件及评分血液学毒性中性粒细胞白细胞血红蛋白血小板相关数据缓解措施非血液学毒性恶心呕吐疲劳口炎/咽炎脱发腹泻皮疹厌食神经/感觉肾脏/泌尿系统障碍便秘相关数据缓解措施本疗程后患者情况KPS体力状态评分分肿瘤评估oCRoPRoSDoPD疗效结果患者末次用药时间＿年＿月＿日患者是否足疗程使用o是，周期数_______，培德总用量_______mg；o否，请填写以下中止试验的原因（o出现严重不良事件o经济原因o疾病进展或死亡o其他____________）。12/12第四个周期培德的用量o500mg/m2o600mg/m2o800m

8、g/m2o其他（请填写：______mg/m2）其他药物用量o无o顺铂（o50mg/m2o75mg/m2o100mg/m2o其他______mg/m2）o卡铂（oAUC-5oAUC-6o其他AUC-______）o其他药物（请填写：______）不良事件及评分血