常见酸碱失衡的判断

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1、常见酸碱失衡的判断酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。1　常用考核酸碱失衡的指标1.1　pH和氢离子浓度(［H+］)　是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.35～7.45，［H+］为40±4 nmol/L；静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。pH是［H+］的负对数。pH 7.4时，［H+］为40 nmol/L；在pH 7.1～7.5的范围内，pH每变动0.01单位，［H+］即向相反的方向变化1 nmol/L。如pH 7.35，

2、［H+］即为45 nmol/L；pH 7.46，［H+］则为34 nmol/L。pH和［H+］这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。1.2　PCO2　系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO2 35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa，下同)，平均40 mmHg；静脉血 PCO2较动脉血高5～7 mmHg。若PCO2＜35 mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿；若PCO2＞45 mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的呼吸代偿。1.3　H

3、CO3-　即实际碳酸氢盐(acute bicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血HCO3-基本相等，正常值22～27 mmol/L，平均24 mmol/L。HCO3-＜22 mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-＞27 mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。1.4　SB　即标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。正常时AB=SB。若AB＞SB，见于代碱或呼酸代偿；AB＜SB，则为代酸或呼碱代偿。1.5　

4、BE　即碱剩余(base excess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值±3 mmol/L，平均为0；高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。1.6　CO2CP　即CO2结合力，指血浆中呈化学结合状态的CO2量，其意义同HCO3-。正常值50～71 vol%，平均58 vol%，如除以2.24即HCO3-值。1.7　AG　即阴离子隙(anion gap,AG)。AG=Na+-(HCO3-+Cl-)，正常值8～16 mmol/L。任何原因使体内乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和

5、原理，必然导致HCO3-的下降，出现代酸；此时AG升高。因此，AG升高即代酸的代名词。1.8　潜在HCO3-(potential bicarbonate)　是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-，即潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG。其意义在于揭示合并高AG代酸时代碱的存在。2　常见酸碱失衡的判断2.1　基本原则2.1.1　核查检验报告有否误差：依据H-H公式：pH=PK+log HCO3-/α PCO2(对数形式，烦琐)　　Hendersion公式：H+=24×PCO2/HCO3-(简单易算)举例：(1)pH 7.40(［H+］

6、=40 nmol/L)，HCO3-24 mmol/L，PCO240 mmHg，代入公式： 40=24×40/24等式成立，报告无误。　　(2)pH 7.35(［H+］=45 nmol/L)，HCO3-36 mmol/L，PCO2 60 mmHg，代入公式： 45≠24×60/36等式不成立，报告有误。2.1.2　分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡　　依据下列酸碱失衡代偿规律：①HCO3-、PCO2任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性PCO2的升降，必有HCO3-代偿性的升降；反之亦然。②单纯性酸碱失衡时，原发失衡决

7、定pH或酸或碱。③若HCO3-和PCO2呈反向变化，或二者明显异常而pH正常时，则提示有混合性酸碱失衡。2.1.3　结合临床，综合判断　　特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。2.2　判断方法2.2.1　预计代偿公式2.2.2　判断步骤　　①根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡；②根据原发失衡选用公式；③将数据代入公式计算，并将结果与实测HCO3-或PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断；④混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代

8、偿公式、AG和潜在HCO3-，以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡(TABD)。表1　常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算