常见酸碱失衡的判断与处理

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1、常见酸碱失衡的判断与处理酸碱失衡是各种重危急症的严重并发症之一。正确认识与及时处理酸碱失衡，对于提高重危患者的救治成功率，改善其预后有重要意义。1　常用考核酸碱失衡的指标1.1　pH和氢离子浓度(［H+］)　是反映体液总的酸碱度的指标，受呼吸和代谢两个因素影响，正常动脉血pH为7.35～7.45，［H+］为40±4nmol/L；静脉血pH较动脉血低0.03～0.05。pH是［H+］的负对数。pH7.4时，［H+］为40nmol/L；在pH7.1～7.5的范围内，pH每变动0.01单位，［H+］即向相反的方向变化1nmol/

2、L。如pH7.35，［H+］即为45nmol/L；pH7.46，［H+］则为34nmol/L。pH和［H+］这种关系，可用于核算血气分析报告有否误差。1.2　PCO2　系指血浆中物理溶解的CO2所产生的压力，是反映呼吸性酸碱紊乱的指标。正常动脉血PCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa，下同)，平均40mmHg；静脉血PCO2较动脉血高5～7mmHg。若PCO2＜35mmHg，则为呼吸性碱中毒(呼碱)或代谢性酸中毒(代酸)的呼吸代偿；若PCO2＞45mmHg，则为呼吸性酸中毒(呼酸)或代谢性碱中毒(代碱)的

3、呼吸代偿。1.3　HCO3-　即实际碳酸氢盐(acutebicarbonate,AB)，指隔绝空气条件下实际测得的HCO3-值，是反映代谢性酸碱紊乱的指标。动、静脉血HCO3-基本相等，正常值22～27mmol/L，平均24mmol/L。HCO3-＜22mmol/L，可见于代酸或呼碱代偿；HCO3-＞27mmol/L，可见于代碱或呼酸代偿。1.4　SB　即标准碳酸氢盐(standardbicarbonate,SB)，指标准条件下测得的HCO3-值，其意义和AB相同。正常时AB=SB。若AB＞SB，见于代碱或呼酸代偿；AB＜

4、SB，则为代酸或呼碱代偿。1.5　BE　即碱剩余(baseexcess,BE)是在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储增减的量，因而是反映代谢性酸碱紊乱的指标。正常值±3mmol/L，平均为0；高于正常值为代碱，低于正常值为代酸。1.6　CO2CP　即CO2结合力，指血浆中呈化学结合状态的CO2量，其意义同HCO3-。正常值50～71vol%，平均58vol%，如除以2.24即HCO3-值。1.7　AG　即阴离子隙(aniongap,AG)。AG=Na+-(HCO3-+Cl-)，正常值8～16mmol/L。任何原因使体内

5、乳酸根、丙酮酸根等示测定阴离子堆积时，根据电中和原理，必然导致HCO3-的下降，出现代酸；此时AG升高。因此，AG升高即代酸的代名词。1.8　潜在HCO3-(potentialbicarbonate)　是指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用后的HCO3-，即潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG。其意义在于揭示合并高AG代酸时代碱的存在。2　常见酸碱失衡的判断2.1　基本原则2.1.1　核查检验报告有否误差：依据H-H公式：pH=PK+logHCO3-/αPCO2(对数形式，烦琐)　　Hendersion公式：H+=24×

6、PCO2/HCO3-(简单易算)举例：(1)pH7.40(［H+］=40nmol/L)，HCO3-24mmol/L，PCO240mmHg，代入公式：40=24×40/24等式成立，报告无误。　　(2)pH7.35(［H+］=45nmol/L)，HCO3-36mmol/L，PCO260mmHg，代入公式：45≠24×60/36等式不成立，报告有误。2.1.2　分清原发失衡与代偿变化、单纯性或混合性酸碱失衡　　依据下列酸碱失衡代偿规律：①HCO3-、PCO2任一变量的原发变化，必然引起另一变量同向代偿变化。如原发性PCO2的升

7、降，必有HCO3-代偿性的升降；反之亦然。②单纯性酸碱失衡时，原发失衡决定pH或酸或碱。③若HCO3-和PCO2呈反向变化，或二者明显异常而pH正常时，则提示有混合性酸碱失衡。2.1.3　结合临床，综合判断　　特别是应掌握病史、治疗情况和电解质等辅助检查资料；注意动态观察，自身对照；重视AG和潜在HCO3-在混合性酸碱失衡判断中的应用。2.2　判断方法2.2.1　预计代偿公式2.2.2　判断步骤　　①根据pH、PCO2和HCO3-三个参数，并结合临床，确定原发失衡；②根据原发失衡选用公式；③将数据代入公式计算，并将结果与实

8、测HCO3-或PCO2进行比较，作出单纯性酸碱失衡判断；④混合性酸碱性衡的判断，则要联合使用预计代偿公式、AG和潜在HCO3-，以免遗漏高AG代酸和三重酸碱失衡(TABD)。表1　常用酸碱失衡预计代偿公式(按mmHg计算)失衡原发变化代偿反应预计代偿公式代偿极限代酸HCO3-↓PCO2↓　PCO2=1.