第04章 多脏器功能不全综合征

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1、第四章多脏器功能不全综合征1973年Tilnog就主动脉破裂术后并发症的分析首次提出多器官衰竭（multiplesystemorganfaillure,MSOF），立即成为外科临床研究的热点并逐渐认识到MSOF命名相对欠妥之处。现将此临床严重病症改称多脏器功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrom,MODS)，定义为发病24小时以上，同时或序贯出现两个或两个以上系统、器官功能不全。【病因】1.严重损伤如创伤、烧伤、大手术后，在有或无感染的情况下均可发生MODS，约占MODS病

2、例的50.5％。2.感染约70％左右的MODS系由感染引起，特别是严重的腹腔内感染（如重症胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎等）所引起的败血症。其致病作用主要为内毒素。3.休克严重休克，特别是休克晚期。4.心跳呼吸骤停复苏术后。5.其他急性药物或毒物中毒；大量输血或输液；呼吸机应用失当等。若原有慢性器官病损（冠心病、肝硬变、慢性肾病等）或免疫功能低下及营养不良等病理因素，则MODS发病更易更重。【发病机理】MODS的发病机理尚未完全阐明。基本的认识是，众多的炎症细胞在数十种炎性介质因子的引导下

3、，引发细胞－细胞间的过度免疫反应；即被激发的效应细胞产生对各种器官靶细胞器官的细胞毒作用，以引起组织、器官的损伤与障碍。机体在遭受严重致病因素的侵袭后所激发的剧烈防御性免疫反应，一方面可起稳定自身的作用，但另一方面也可起损害自身的作用。因此，MODS实质上可视为一个失控的全身自我破坏性炎症反应过程。参与MODS发病的炎症细胞主要有多形核中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞及血小板等；而与MODS发病有关的主要炎性体液介质则是白细胞介素-Ⅰ（IL-Ⅰ）、肿瘤坏死因子（TNF）、白三烯、前列腺素I2等。但败血症休克以及由

4、它导致的MODS中，致死的主要原因是内毒素。【诊断】各别系统器官功能障碍的临床表现是各具特点的。但有的症状体征较为明显且出现较早，如心、肺、肾、脑；而有的则待病变进展到相当程度才显示临床病象，如肝、胃肠、血液凝固系统。另外，依据MOSD发病中器官-系统功能不全出现的先后不同，有多种二重或三重的系统器官功能障碍的组合，多见的如重症腹膜炎并发呼吸功能不全加肾功能障碍，诸如肾衰加呼衰、心衰加呼衰等具特殊危害性的组合甚至被称为致死性组合。目前较为一致的MOSD的早期诊断要点为：①有严重创伤、休克、感染等发病因素；②存在

5、持续高代谢和高动力循环等全身应激反应；③出现两个或两个以上系统器官功能障碍。1995年全国危重病急救医学学术会议发布的《多器官功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度标准》较为精确地评估了各系统器官功能障碍的严重程度，对MOSD5的预后判断及治疗均具指导价值。现录于表1-8-1。表1-8-11995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准──────────────────────────────────────────────────受累脏器诊断依据评分──────────────────────

6、────────────────────────────外周循环无血容量不足；MAP≈7.98(≈60mmHg)；尿量≈40ml/h。低血压时间持续4h以上。1无血容量不足；MAP<7.98kPa(<60mmHg)，>6.65kPa(>50mmHg)；尿量<40ml/h，>20ml/h；2肢端冷或暖；无意识障碍。无血容量不足；MAP<6.65kPa(<50mmHg)；尿量<20ml/h；肢端湿冷或暖；多有意识恍惚.3─────────────────────────────────────────────心心动

7、过速；体温升高1℃；心率升高15～20/min；心肌酶正常.1心动过速；心肌酶(CPK，GOT.LDH)异常.2室性心动过速；室颤；Ⅱ°～Ⅲ°，A～V传导阻滞；心跳骤停.3─────────────────────────────────────────────肺呼吸频率20～25次/min；吸空气PaO2≤9.31kPa(≤70mmHg)，>7.98kPa(>60mmHg)；1PaO2/FiO2≥39.9kPa(≥300mmHg)；P(A-a)DO2(FiO21.0)3.33～6.65kPa(25～50mmH

8、g)；X线胸片正常.（具备5项中的3项即可确诊）呼吸频率>28次/min，吸空气PaO2≤7.98kPa(≤60mmHg)，>6.6kPa(>50mmHg)；PaCO2<4.65kPa2(<35mmHg)；PaO2/FiO239.9kPa(≤300mmHg)，>26.6kPa(>200mmHg)；P(A-a)DO2(FiO21.0)>13.3kPa(>100mmHg)，<26.6kPa