医院临床用药教学药例-AECOPD

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1、教学药历AECOPD病建立日期：2014年2月20日建立人：姓名性别男出生日期1947年10月30住院号住院时间2015年2月20H出院时间2015年3月5FI籍贯酒泉民族汉族工作单位退休手机号联系地址区邮编100000身高（cm）175cm体重（kg）73kg体重指数23.83血型A型血压mmHg120/70mmHg体表面积1.88m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟30余年，每日20支，戒烟5年主诉和现病史:主诉：间断咳嗽、咳痰50年，加重伴喘憋1月余。现病史：患者缘于50年前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，为白色粘痰，不易咳出，无痰中带

2、血，晨起时较重，每逢秋冬季节加重。10年前发病曾就诊于当地医院，查1）肺功能提示：阻塞型通气功能障碍2）肺CT提示：肺气肿，纵膈淋巴结肿大。诊断为AECOPD,经抗炎、止咳、平喘等治疗好转。出院后未予重视，仍间断发作，1年前出现剧烈活动后气促，不影响日常生活，无夜间阵发性呼吸困难，无胸闷胸痛，规律应用“沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（50/250）1吸/次吸入bid”可缓解。1月前受凉后咳嗽、咳痰症状加重，为黄白痰，不易咳出，伴发热（体温最高为38.1°C）、喘憋，无咳血,无夜阵发性呼吸困难,无胸闷、心悸,就诊于首钢医院，査1）血象:WBC12.

3、4*109/LN%77.2%,L%20.8%；2）肺CT提示：肺气肿；右肺中下叶炎症。给予抗炎、化痰等治疗（具体用药不详）体温降至正常，咳嗽、咳痰、喘憋未见明显好转，3天前喘憋明显加重转诊于我院。患者自发病以来，患者精神可及饮食可，睡眠较差，无腹泻、腹痛，无恶心、呕吐，大小便未见异常，体重无明显减轻。入院查体：T36.5°CP80次/分R22次/分Bp155/80mmHg,神清，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫哮鸣咅，右肺可闻及湿罗咅。余无异常。入院检查：血常规（门诊2-10）：WBC11.22*10?Lt,N%78.8%t,L%16.0%Io肺C

4、T（门诊2-10）示:右肺屮叶浸润影；两肺肺气肿；两侧胸膜增厚。既往病史：既往高血压病史20余年，血压最高达180/llOnunHg,平素口服硝苯地平控释片30mgPOqd；血压控制良好；否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。无手术及输血史；预防接种史不详。既往用药史：硝苯地平控释片30mg口服1次/日家族史：家族中无相关疾病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：曾使用茶碱注射液因恶心、呕吐等胃肠道反应严重，不能耐受，停药。入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血压3级（极高危）出院诊断：1.慢性阻

5、塞性肺疾病急性加重期2.高血压3级（极高危）初始治疗方案分析：给药方案：0.9%氯化钠注射液100ml+注射用美罗培南2.0givgttq8h（2-20〜2-26）莫西沙星氯化钠注射液400mgivgttqd（2-20〜2-26）盐酸氨浪索注射液30mg入壶tid（2-20〜3-5）0.9%氯化钠注射液10ml+盐酸氨澳索注射液30mg雾化吸入bid（2-20〜3-5）0.9%氯化钠注射液100ml+多索茶碱注射液200mgivgttbid（2-20〜3-5）0.9%氯化钠注射液10ml+吸入用复方异丙托漠钱溶液1支+吸入用布地奈徳混悬液1

6、支雾化吸入bid（2-20〜2-24）低分子肝素钙注射液4100U皮下注射qd0.9%氯化钠注射液10ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40吧雾化吸入bid（2-20〜2-23）硝苯地平控释片30mgpoqd用药分析：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受损特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。病因不完全清楚，该病的发生、发展与急性变化可能与感染、吸烟、职业性粉尘与化学物质等多种因素相关。其中以感染最为常见，常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单抱菌、葡萄球菌及病毒等，其病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿。临床上以慢

7、性咳嗽、咳痰、气短或呼吸闲难、喘息和（或）胸闷等症状多见。急性加重期应给予：排除急性加重期的诱因;吸氧；抗炎治疗；解痉平喘；化痰；激素治疗及其他相应对症处理。该患者结合其疾病发展过程+症状+体征+辅助检查结果，可诊断为COPD,此次加重因受凉所致，且经下级医院治疗迁延不愈，入院门诊检查结果（.血象+肺CT）高度怀疑感染控制不佳所致，入院后应积极控制感染，由于患者近期有院外抗感染治疗史，治疗过程中选药注意覆盖常见耐药菌。并且该患者既往高血压病史，此次喘憋明显，活动后加重，应除外心功能异常，必要时应用相关药物并注意监护。（一）COPD急性期的治

8、疗分析1.抗炎治疗分析一一美罗培南、莫西沙星依据指中华医学会呼吸病学分会2011年拟定的《慢性阻塞性肺疾病治疗指南》推荐C0PD急性加重时常见致病菌为病毒和细菌（常见：流感嗜血杆