脑出血后遗症临床诊治实证研究与探讨

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1、入院记录:樊福祥籍贯：:男性部职别：:89岁入院日期：10:50••采取日期：11:00••完成时间：16:00■■永久地址：临时地址：名别龄否薦姓性年婚民陈主诉：左侧肢体无力伴认知功能障碍2年余，加重1天现病史：患者于2006年11月在玩麻将时，突然出现左侧肢体乏力，伴有口角歪斜、言语不利、头昏，无头痛、视物双影，随后出现恶心，并呕吐胃内容物2次，为非喷射性，由患者家属急送西南医院急诊部就诊，行头颅MRI检查提示：右侧外囊区可见团片状等T1稍长T2信号，考虑出血灶；双侧基底节区、半卵圆中心和脑干等多处点片状长T1长T2信号，考虑缺血梗塞灶。遂以“右侧外囊出血”收住西南医院神经外

2、科监护室治疗。经减低颅内压、营养神经细胞等治疗后，患者病情相对稳定，于2006年11月22H转入老年科继续治疗。经治疗后，患者病情逐渐改善，左侧上肢肌力恢复至3级，左下肢肌力恢复至2级。但在住院期间逐渐出现认知功能障碍，人物、食物、时间等定向力丧失，记忆力明显减退，言语逻辑性消失，时有被害妄想，伴有夜间睡眠障碍，予以再普乐、阿普哇仑片等治疗后上述症状可减轻，之后反复于老年科住院治疗，经治疗后好转岀院，此次于2009年8月10日晨起后，患者不明原因出现情绪激动、请妄，在家不能自行进食，为进一步治疗，患者家属于8月10日到我院老年科门诊就诊，门诊以“脑出血后遗症”收入老年科。病情加重

3、以来，精神食欲差，大小便失禁，无体重明显下降。患者于2007年1月在我院发现血糖升高，监测空腹血糖大多波动在6.8-8.2mmol/L之间，餐后2小时血糖大多波动在9.8-12.5niniol/L之间，明确诊断为“2型糖尿病”。给予拜糖平片50mg口服3/0降糖治疗后，患者血糖基本控制较理想，空腹血糖大多控制在5.2-6.Smmol/LZfnJ,餐后2小时血糖大多控制在7.8-10.2inniol/L之间，目前仍然使用以上方案降糖。过去史：平素体健。患者有慢性支气管炎病史30余年；有前列腺增生病史10余年，长期服用哈乐缓释胶囊、保列治片治疗，停药后反复出现排尿困难，目前排尿情况可

4、。患者于2006年11月突发脑出血时发现血压明显偏高，最高超过180/110mmHg,经给予依苏片降压治疗后血压控制在正常范圉，但近1年余一直未再服用降压药物，监测血压水平一直处于正常范围。否认“肝炎、结核、伤寒、菌痢”传染病史。无外伤、手术史。无输血及应用血制品史。预防接种史不详。有“氨茶碱”过敏史，无食物过敏史。否认“冠心病、哮喘、肾炎”等病史。个人史：出生于原籍，离休干部。无SARS接触史及疫区生活史，适龄婚育，爱人已去世16年，死因不详，育有两子两女，子女均体健，无烟酒等不良嗜好。家族史：父母早亡，死因不详。否认家族屮有遗传病史，无传染病史。T:36°C体格检P：76次/

5、分R:15次/分查BP:102/76mmIIgo发育正常，营养屮等，痴呆状，被动体位，轮椅送入病房，神志清晰，精神可，重度智力、记忆力减退，时间、地点、人物定向力丧失，对答不切题，查体欠合作。全身皮肤、粘膜无及瘀点、瘀斑、黄染及水肿，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧额纹对称。眉毛无脱落，双眼睑无水肿、下垂及运动障碍，眼球无突111、凹陷、运动障碍及震颤，结膜无充血、水肿、苍白、出血或滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无混浊及瘢痕，瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光及集合放射灵敏。外耳道无分泌物，双乳突区无压痛，双耳听力粗测正常。鼻腔通畅，鼻屮隔无偏曲，各副

6、鼻窦区无压痛。唇无苍白，口唇无紫纟也口腔粘膜无出血溃疡，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，咽不红，双侧扁桃体无肿大。颈软对称，气管无偏斜，未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（一）,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度相等。双肺叩诊呈清咅，双肺呼吸咅低，未闻及明显干湿罗音。心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约0.5cm,心前区无降起。叩诊心浊音界无扩大，心率：76次/分，心律齐，A2>P2,A?不亢进，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，Murphy征阴性，未扪及包块。肝、脾区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊腹

7、部无血管杂音，肠鸣音正常（4次/分）。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，右侧肢体肌力、肌张力正常，活动不受限，左上肢肌力3级，左下肢肌力2级，左侧肢体肌张力稍增高。双侧腱反射正常，克氏征（一）、布氏征（一），巴彬斯基征、霍夫曼氏征等病理征均未引出。双下肢无水肿。辅助检查：暂缺初步诊断：1、脑出血后遗症2、脑梗塞后遗症3、血管性痴呆4、2型糖尿病5、慢性支气管炎（临床缓解期）6、良性前列腺增生症7、胆囊多发性结石医师签名：张翼最后诊断：1、脑出血后遗症2、脑梗塞后遗症3、血管