联讯证券有限责任公司融资融券业务申请表（个人）

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1、联讯证券有限责任公司融资融券业务申请表（个人）客户姓名:首次申请口再次申请口客户基本资料年龄14SU□男□女营业部证件类型证件号码工作单位婚姻状况最高学历□硏究生或以上□本科□大专□中专/咼中□其他年收入□>10Jj口<10万d>5Jj口<5万通讯地址及邮编固定电话号码手机号码传真号电子邮箱地址普通资金账号沪A股东代码深A股东代码次联系人姓名次联系人联系电话（固定电话、手机）次联系人与客户关系次联系人电子邮箱地址注：以上各项均为必填项，若无请填与"无"；以下内容全部填与，若无请填与〃无"资产颂总资产其中：金融资产（账户内金融资产以客户申请时打印账户内金融资产（此项为必填写项

2、）账户外金融资产银行存款A股市值对账单的账户资产情况为准）（此项为选择填写项）开放式基金封闭式基金权证B股市值国债其他债券期货权益理财产品其他金融资产甜其他资产融资融券业务申请内容申请信用交易品种□融资口融券申请总额度大写：小写：申请融资额度大写：小写：申请融券额度大写：小写：关联状况陈述是否存在关联人（关联人定义见备注）：□是□否持有上市公司限售股份陈述（包括解除限售存量股份和未解除限售股份）是否持有上市公司限售股份:□是□否上市公司董事.监事、高级管理人员或持有上市公司股份5%以上的股东情况申报是否为上市公司董事、监事、高级管理人员或持有上市公司股份5%以上的股东：□是

3、□否客户承诺转入担保物（本人承诺转入以下资产，作为参与贵司融资融券业务的担保物）承诺转入担保物品种及数量:1、2、3、4、5、6、承诺转入担保物价值：大写：小写：客户承诺：1.本人未曾受监管机构、沪深证券交易所、登记结算公司等的处罚或者证券市场禁入；2.本人未利用他人名义开立信用账户，且用于一家证券交易所融资融券交易的信用证券账户只开立一个；3.本人普通证券账户中的证券未设定担保，不存在其他权利瑕疵，未被采取查封、冻结等司法强制措施；4.本人不将限售股份和解除限售存量股份转入信用账户作为担保物；若持有限售股份，不融券卖出该上市公司股票；本人若作为上市公司董事、监事及高级管理

4、人员、持有上市公司股份百分之五以上的股东，将不开展以该上市公司股票为标的证券的融资融券交易；；5.本人不曾有未按照融资融券合同约定承担违约责任的行为；6•本人未因资信状况不佳被列入“黑名单”；7.不是联讯证券公司内部员工或证券从业人员，不是公司的股东、关联人；&本人未曾有可疑交易记录或不遵守监管部门、联讯证券公司的交易规则等扰乱金融市场秩序的行为；9.本人未曾有扰乱联讯证券公司营业场所正常营业秩序或影响工作人员正常工作的行为；10.本人不属于法律法规禁止开立信用账户的个人范围；11.无论申请成功与否,本人不要求退回本申请表及相关材料。客户声明:1.本人确认上述承诺事项；2.

5、本人特向贵司提岀申请，并保证按照贵司的要求提供有关资料；3.本人对申请书内容的真实性负责，如有虚报和瞒报，本人愿意承担相应的责任；4.本人承诺在信用账户开立时转入相应证券和资金作为融资融券交易的担保物。申请人（签字）：年月曰备注:(1)"总资产〃：为金融资产及其他资产之和。(1)〃账户内金融资产"：指在本公司开立的普通账户的资产总值。(2)“申请总额度”：为申请融资额度与申请融券额度之和。(4)“关联人”：是指如果一方有能力直接或间接控制、共同控制另一方或对另一方施加重大影响，或者如果两方或多方同受一方控制，则将该各方视为关联人，包括关联法人、关联自然人和潜在关联人。(5)

6、关于授信期限，原则上公司授信期为一年，自客户签署合同之日起计算，下一年的对应日届满；下一年没有对应日的，对应月的最后一日届满。授信期届满日，客户所有未了结融资融券交易同时到期。授信期届满日为非交易日的，顺延至下一交易日。截至授信期届满前的一个月，双方均未书面通知对方终止授信的，授信期自动延续一年。授信期可多次延续，每次延续一年。