慢性肾脏病高磷血症治疗的研究进展

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1、万方数据慢性肾脏病高磷血症治疗的研究进展杨亚楠刘章锁慢性。肾脏病影响着世界5％～10％的人口⋯，随着患者肾脏功能的下降，机体循环中激素水平的变化(如甲状旁腺激素、25羟维生素D、1，25二羟维生素D、成纤维细胞生长因子23)，体内矿物质平衡及骨代谢逐渐恶化。慢性肾脏病．矿物质和骨代谢异常是慢性肾脏病(特别是终末期肾病)患者重要并发症之一。北京大学第一医院的一项临床研究显示，慢性肾功能衰竭血液透析患者80％以上存在高磷血症⋯2。2009年，改善全球肾脏病预后组织颁布了慢性肾脏病．矿物质和骨异常的诊断、评估、预防和治疗临床实践指南，指

2、南中将以往的肾性骨营养不良和肾性骨病的诊断范围扩大，统称为慢性肾脏病一矿物质和骨代谢异常，便于l临床早期对慢性肾脏病．矿物质和骨代谢异常进行干预。慢性肾脏病．矿物质和骨代谢异常包括下列一种或几种情况：钙、磷、甲状旁腺素和维生素D代谢异常；骨转化、矿化、容量和强度异常；血管或其他软组织钙化。慢性肾脏病一矿物质和骨代谢异常可导致一系列临床危害，如心血管事件增加、骨痛、骨折、甲状旁腺机能亢进症、住院率及死亡率增加。高磷血症是慢性肾脏病．矿物质和骨代谢异常发生的关键。有学者对327644例慢性肾脏病患者进行了Meta分析，发现高磷血症与死

3、亡率显著相关，是透析患者死亡的独立危险因素旧j。成人体内含有磷400。800mg，其中85％存在于骨骼和牙齿中，仅1％存在于细胞外液中，且部分与蛋白结合，其余分布于肌组织、皮肤、神经组织及脏器。经肠道吸收、肾脏排泄、骨代谢及矿化共同决定体内血磷的生理平衡Hj。矿物质和骨代谢异常患者高磷血症的原因包括：(1)70％。80％的磷经肾脏排泄，随着肾功能的下降(特别是进入终末期肾病后)，高磷血症成为越来越突出的问题。Block和Port[5J对6407例维持性血液透析患者的回顾性研究表明，患者平均血磷为62mg／L，至少有30％的患者血磷

4、在70m#L以上，其中10％的患IX)I：10．3760／cma．j．issn．1673-4238．2014．02．003作者单位：450052郑州大学第一附属医院肾脏内科血液净化中心通信作者：刘章锁，Emaih598370341@qq．eom·综述·者血磷水平高于90mg／L。(2)磷摄入高。透析患者需要保证一定的蛋白质摄入量，如果摄入的蛋白质量为1．0～1．2g／(kg-d)，平均每克蛋白含磷12～16nlg，那么磷的摄入量为800—1400mg／d。(3)部分患者存在继发性甲状旁腺机能亢进症。肾功能严重下降时，肾脏不能对持续

5、增高的甲状旁腺素做出反应以增加磷的排泄。(4)应用活性维生素D。活性维生素D可增加肠道对磷的吸收，使磷与其结合剂的亲和力下降30％一40％。(5)透析清除有限。常规血液透析清除的磷约为800nag，腹膜透析每天清除磷300—315mg。由于缺乏绝对的完整的肾脏替代，终末期肾病患者的高磷血症控制存在一定的难度，治疗高磷血症的方法主要有控制饮食中磷的摄入、血液透析和使用磷结合剂减少肠道磷的吸收。K／DOQI指南建议慢性肾脏病5期伴高磷血症患者每日磷摄人量为800～1000mg[6

6、，但饮食中的磷含量很难精确计算，另外限制饮食中磷的摄入

7、等于限制蛋白质的摄人，美国肾脏数据系统对3607例透析患者进行了5年生存率危险因素分析，发现蛋白质．营养状况是预测维持性透析患者合并症及死亡率的强烈指标之一17-8j。2006年，K／DOQI指南推荐维持性血液透析及腹膜透析患者蛋白摄人量分别为1．2g／(kg·d)及1．2～1．3g／(kg·d)，低于推荐量的蛋白摄人会升高死亡风险。虽然限制蛋白质饮食有一定的局限性，但我们仍然可以注意限制一些含磷添加剂的食物(如饼干、功能饮料)归J。我国常见的磷酸盐添加剂(如磷酸氢二钠、三聚磷酸钠)在肠道中可被吸收80％一100％，而天然磷酸盐(

8、如磷酸钙)在肠道中被吸收30％～70％。一项在透析患者中开展的前瞻性研究显示，实验组限制磷酸盐添加剂摄人3个月后血磷水平较对照组显著降低u0

9、。维生素D类似物的不合理应用是造成高磷血症的重要原因之一，严格掌握维生素D类似物的应用指征，严密监测血钙、磷、全段甲状旁腺素是我们避免出现医源性高磷血症的重要手段。透析可降低血磷水平，每次血液透析约可移除800mg磷，标准的每周3次血液透析(即使是高通量透析)也无法充分维持血磷水平正常【11J。通过增加透析频率或者延迟透析时间来降低血磷是我们公认的治疗方式。FrequentHemodialy

10、sis万方数据NetworkDailyandNocmmal研究表明，与传统的透析方案相比，每日透析或者加强夜间透析可使血磷水平平均降低1．24g／L(95％可信区间：0．68～1．79∥L)，但这项研究没有提供关于死亡率的数据[12

11、。透析模式受到