终末期肾病高磷血症的治疗

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1、终末期肾病高磷血症的治疗（综述）（旬阳县医院陕西安康725700）【摘耍】各种病因引起的慢性肾脏损害进行性恶化将导致肾衰竭。终末期肾病患者普遍存在高磷血症，而高磷血症是终末期肾病患者死亡率和心血管疾病发生率增高的重要因素。另外高磷血症还可引起甲状旁腺功能亢进、骨、转移性钙化等，因此有效控制血清磷水平是、透析治疗、磷结合剂的应用及必耍时甲状【关键词】终末期肾病；高磷血症疗众所周知，终末期肾病患者普遍存在髙磷血症,而且高磷血症可引起甲状旁腺功能亢进和骨营养不良。近來研究发现高磷血症尚可诱发软组织和血管

2、钙化，是终末期肾病患者死亡率及心血管疾病发生率增高的重要因素［1］。因此，有效控制血清磷水平成为降低终末期肾病患者死亡率和心血管疾病发生率的重要举措。目前高磷血症的治疗主要包括饮食限磷、透析治疗、磷结合剂的应用及必要时甲状旁腺的切除。首先应该限制饮食中磷的摄入/旦是过于严格的限制又会造成营养不良，对于透析患者则尤为明显。充分的透析治疗可以清除体内多余的磷，然而当前广泛推行的每周3次海次4h的血液透析方式常常不足以清除体内多余的磷。有90%~95%的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗高磷血症［2］o

3、含铝磷结合剂常用的含铝磷结合剂主要有氢氧化铝和碳酸铝，曾广泛用于治疗终末，mg铝的碳酸铝混悬液合能力，含1000约可结合食物中磷200mg。但是长期应用会引起铝在体内的潴留，使得铝对骨骼和屮枢神经系统产生毒性作用‘从而引起严重的不良反应，如老年痴呆症、骨病变等。因此，含铝化合物不再用于高磷血症的长期治疗，仅用于短期治疗和其他治疗方法无效的情况［3］。含钙磷结合剂目前含钙磷结合剂是治疗终末期肾病患者高磷血症的一线药物，替代了铝盐治疗高磷血症。常用的含钙磷结合剂主耍有碳酸钙和醋酸钙。碳酸钙的磷结合能力

4、比较差(含1000mg钙的碳酸钙结合磷110mg),故欲将血清磷水平控制在适当的范围,就需要大剂量的碳酸钙，这必然会引起摄入钙过量，使得血钙浓度增加’甚至产生高钙血症’而长期高钙血症将会大大增加血管钙化和心血管疾病的危险性,从而增加了终末期肾病患者的死亡率［4］。另外，对于应用维生素D治疗甲状旁腺功能亢进的患者再联合应用含钙磷结合剂则可能会过度抑制甲状旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)分泌，同时可能会增加钙的吸收，从而导致低转换型骨病、高钙血症及英相关的危险［5］。此外，碳酸

5、钙的疗效与胃液pH值密切相关，在应用质子泵抑制剂或其类似物时可能会影响其疗效。另一种常用的含钙磷结合剂醋酸钙的磷结合能力较碳酸钙强，含1000mg170mg,但是不如铝盐。有研究发现仅需醋酸钙一半的剂量就可获得与碳酸钙相同的疗效，故应用醋酸钙高钙血症的发生率较碳酸钙明显下附6］o美国肾脏基金会(NKF)制定的“慢含铝、含钙磷结合剂在临床应用屮出现较多性肾脏病/DOQ的副作用,长期应用含铝磷结合剂会导致铝I)"骨病量不得超过1，醋酸钙可能较碳酸钙更适合用治疗终末期肾病患者、难治性小细胞性贫血和痴呆等

6、;而含钙磷结的高磷血症。合剂容易引起高钙血症从而增加了岀现心血其他含钙磷结合剂还有枸椽酸钙、乳酸钙、因此寻找安全有效但副作用然而研究发现这些含管钙化的风险。葡萄糖酸钙和酮酸钙等。近钙磷结合剂疗效不如碳酸钙和醋酸钙好，而且少的非铝非钙磷结合剂成为关注的焦点。些年來有2种新型的非铝非钙磷结合剂司还可能引起除高钙血症以外的其他不良反应［7］，故这些含钙磷结合剂的临床应用价值维拉姆(sevelamerhydrochloride?SH)和碳酸锄(lanthanumcarbonate)分别1998年和有限。2

7、005年获美国食品药物管理局(FDA)批非铝非钙磷结合剂准上市。其他的非铝非钙磷结合剂包括镁盐、含铁复合物以及正在研发中的烟酸(nico2tinicacid)、考来替兰(colestilan)等。下面具体阐述各种非铝非钙磷结合剂的最新研究进展。司维拉姆SH是一种阳离子多聚体，主要成分是盐酸多聚丙烯酰胺，具有磷结合能力，且不被肠道吸收［8］。多项临床试验表明ZSH能有效地降低终末期肾病患者血清磷水平，而且与含钙、含铝磷结合剂相比，应用SH治疗不会引起高钙血症或铝屮毒，从而可给予患者较高剂量的钙三醇以

8、便更好地控制继发性甲状旁腺功能亢进。近来有研究表明SH和含钙磷结合剂联合应用能够更有效地控制血清磷水平。Koiwa等［9］进行了一项为期12周的随机开放性标识的临床试验，将SH和碳酸钙用于86名血液透析患者，所有的患者前4周每天口服碳酸钙3.0s中间4周改为每天口服SH3.0g,后4周时将86名患者随机分成3组,A组：SH3.0g/d;B组：SH3・0g/d和碳酸钙3.0g/d;C组：碳酸钙3.0g/do结果有34名患者出现SH的不良反应，其屮24名患者退出试验，而且A组有13名患