初级护师-基础护理

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1、病情观察概述(%1)直接观察法：视、触、叩、听、嗅。病情观察的内容一、一般情况的观察急性面容，表现为面色潮红，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎、疟疾等急性热病。慢性病容，表现为血容憔悴，面色灰暗或苍口，目光暗淡。见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病。病危面容，表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰，表情淡漠，双日无神，眼眶凹陷，鼻骨暗耸。见于人出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等病人。7.呕吐物(2)颜色：急性大出血呕吐物呈鲜红色：陈IH性出血呈咖啡色；胆汁反流呈黄绿色；滞留在胃内时间较长呈暗灰色。二、牛命体征的观察生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。1

2、.体温的变化正常体温口腔温度为37°C,直肠温度为37.5°C,腋下温度为36.5°C。1•稽留热：体温持续在39.0-40.0C达数FI或数周，24小时波动范围〈1.0C。常见于急性感染病，如伤寒、肺炎链球菌肺炎、大叶性肺炎。2.弛张热：体温在39.0C以上，但波动幅度人，24小时体温差达1.0C以上，最低体温仍高于正常水平。常见于脓毒血症、风湿热、化脓性疾病等。3.间歇热：高热与正常体温交替冇规律的反复出现，反复发作。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4.不规则热：常见于流行性感冒、肿瘤性发热、结核病。2.脉搏的变化正常脉搏指安静状态下脉率为60〜100次/分;脉

3、搏少于60次/分或多于100次/分,出现间歇脉、脉搏短细、强弱异常均说明病情有变化。间歇脉可见于各种心脏病或洋地黄中壽等病人，正常人过度疲劳、情绪激动或体位改变时也可出现。脉搏短细常见于心启纤颤的病人。3.呼吸的变化正常呼吸指安静状态卜•呼吸频率为16〜20次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力，呼吸与脉搏的比例为1：4。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。深度呼吸常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病、如脑炎、颅内压增高、酸屮毒、巴比妥中毒的病人等。间断呼吸见于呼吸中枢衰蝎、颅内病变的病人。4.血压的变化正

4、常血压收缩压为90〜139mmHg(12.0〜18.5kPa),舒张压60〜89mmHg(8.0〜11.8kPa),脉压30〜40mmHg(4.0〜5.3kPa)o18岁以上成年人收缩压M140mmHg和/或舒张压＞90mmHg称高血压。血压低于90/60mmHg(12.0/&OkPa)称为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。脉压减小主要见于休克、主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、心包积液、重度心功能不全等病人。脉压增大主耍见于主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、主动脉粥样硕化、甲亢、严重贫血等。测血压时应做到四定，定时间、定部位、定体位、定血压计。若手臂位置高

5、于心脏水平，测得血压值偏低；反Z,则偏高。如袖带太窄，测得数值偏高；袖带太宽,测得数值偏低。袖帯过松测得的血压偏高，袖带紧测得血压偏低。为偏瘫病人测血压时应选择健侧。三、意识状态的观察意识障碍一般可分为：1•嗜睡最轻度的意识障碍。病人能被唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题。2.意识模糊对时间、地点、人物的定向力完全或部分发牛障碍。3.昏睡不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒。4.昏迷最严重的意识障碍，按其程度可分为：%1浅昏迷：意识大部分丧火，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射

6、、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在%1深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。四、瞳孔的观察1.瞳孔的大小与对称性直径为2〜5mm,调节反射两侧相等。病理情况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小。小于1UUT1为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小，常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小常提示同侧小脑幕裂孔疝早期。瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。双侧晡孔散大，常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态；一侧瞳孔扩大、固定，常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、脑肿瘤等）所致的小脑幕裂孔疝的发生。2.形状瞳

7、孔呈椭圆形并伴散人，常见于青光眼等；呈不规则形，常见于虹膜粘连。3.对光反应瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。特殊检查或笏物治疗的观察：常用药物：1.中枢兴奋药：尼可刹米、洛贝林、2.升压药：正肾、副肾、乙丙肾、间疑胺、多巴胺3.抗心律失常药：利多卡因、维拉帕米4.血管扩张药：硝酸甘汕、硝普纳、氨茶碱危重病人的抢救和护理常用抢救技术一、氧气吸入法（一）缺氧的分类和氧气疗法的适应证1.低张性缺氧主要特点为动脉血氧分压（PaO2）降低，使动脉血氧含量（Ca02）减少,组织供氧不足。常见于高原病、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病等。2.血液性缺氧山于血红蛋白数

8、量减少或性质改变，造成血