室性心律失常诊断与治疗

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1、室性心律失常诊断与治疗概念室性心律失常是指起源于希氏束以下的异位激动，心电图表现为宽QRS波。分类室性心律失常缓慢型室性心律失常快速型室性心律失常室性逸搏室性逸搏心律室性早搏室性心动过速心室颤动室性早搏和室速是临床最常见的一组心律失常，其病理基础和预后差异很大，可以是良性的，也可以危及到人体的生命，近年来在诊断和治疗上取得了不少进展，现就室早和室速的诊断治疗及其进展作一介绍。分类室早的定义和基本类型：室早是指提前出现的起源于希氏束以下(包括心室肌或心室肌内浦肯野纤维)单个或连续二个异常电激动。根据临床特点分为：(1)单发和成对发放(成对室早)；(2)偶发和频发(频发室早，>30次／

2、h)；(3)单形和多形；(4)单源和多源。室早的诊断治疗进展室早的诊断性评估：大多数无结构性心脏病（SHD）的室性早搏（PVC）患者预后良好。极少数PVC患者例外，期前搏动与其前的心搏之间的偶联间期短（<300ms），提示短QT综合征，增加恶性心律失常的危险。如同其他室性心律失常，PVC患者评估的第1步是确定是否存在SHD。室早的诊断治疗进展SHD评估手段：1.心电图：对于心律失常或其他心脏症状的患者，静息12导联心电图非常有助于评估心脏瘢痕的存在（Q波或碎裂QRS波群）、Q-T间期、心室肥大和SHD的其他迹象。室早的诊断治疗进展SHD评估手段：2.超声心动图：超声心动图可供评估右

3、心室与左心室结构和功能、瓣膜异常和肺动脉收缩压，建议用于症状性PVC患者、频发PVC（负荷>10%）患者或疑有SHD的患者。室早的诊断治疗进展SHD评估手段：3.运动试验：对所选患者，特别当症状与运动存在关联时，应考虑运动试验以确定运动是促进或抑制PVC，评估是否诱发较长时程的室性心律失常。运动试验阴性可降低儿茶酚胺性多形性室性心动过速（CPVT）作为基本病因的可能性。随运动而恶化的室性期前搏动应予进一步检查，这些患者很可能需要治疗。室早的诊断治疗进展SHD评估手段：4.影像学检查：虽然多数PVC患者12导联心电图和超声心动图能作出正确评估，对不能确定有无SHD者，增强MRI能提供

4、额外的诊断和预后数据。尽管没有大范围研究调查哪些患者应行MRI检查，MRI可指导多种办法PVC的SHD，包括扩张型心肌病，肥厚型心肌病（HCM），肉样瘤病，淀粉样变性和致心律失常右心室心肌病（ARVC）的治疗。由增强MRI检测到的心室壁运动异常和心肌疤痕为这些情况提供了有用的预后信息。室早的诊断治疗进展无SHD患者的治疗指征：经医师解释并确保良性特征后临床症状不缓解是无SHDPVC治疗的最常见指征。对于纵向影像监测提示阶段性左心室收缩功能下降或心室容量增加的一些患者，无症状的频发PVC需要治疗。对于PVC>10000/24h患者，应作超声心动图和24h动态心电图随访复查，应了解PV

5、C负荷随时间而波动。室早的诊断治疗进展SHD患者的治疗指征：对于SHD患者，症状成为是否考虑治疗的主要理由。对于伴有心功能障碍的患者，消除高负荷PVC后左心室功能明显改善，即使存在明显的瘢痕形成。当频发PVC干扰心脏再同步化治疗时，导管消融也是有助的。室早的诊断治疗进展室早治疗：（1）药物治疗：对医师解释并确保良性特征后症状仍然不能有效控制的患者，可给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但疗效非常有限，只有10%-15%患者PVC抑制达到>90%。室早的诊断治疗进展室早治疗：（2）导管消融治疗：对于那些经保守治疗症状仍然很明显或高负荷PVC伴左心室收缩功能下降的患者，建议导管消融

6、。研究表明消融效率高，成功率可达74%~100%。然而，手术的成功依赖于起源部位，冠状窦或心外膜起源疗效低于其他部位。多形性PVC或手术中无法诱发临床PVC图形的患者，导管消融疗效降低。虽然完全消除PVC是消融的目标，应注意到部分成功仍然伴随明显的左心室收缩功能改善。室早的诊断治疗进展室速的定义和基本类型：室速是指其中如连续三个以上自发或连续六个以上诱发室早定义为室速。有多种分类方法：(1)阵发性和持续性：室速持续短于30s为阵发性(或称非持续性室速)，大于30s为持续性室速(无休止室速持续24h，经药物或电复律无效)。(2)根据心电图分类：单形和多形性室：室速之QRS波形态单一者

7、为单形性室速，室速之QRS波形态2种或2种以上为多形性室速(尖端扭转性室速，QT正常的多形性室速)；并行性室速；紊乱性室速。(3)根据发作时血流动力分为良性，潜在恶性、恶性。(4)根据是否合并有器质性心脏病分为特发性室速和器质性心脏病室速。室速的诊断治疗进展室速的病因：①部分室速心脏无结构异常称为特发性室速。主要包括：(1)特发性左室室速；(2)右室流出道室速；②合并有心脏结构异常包括：冠心病伴心肌梗死者；非缺血性扩心病；肥厚性心脏病；致心律失常性右室心肌病；炎症性疾