国泰人寿团体保险投保申请书暨健康告知声明书

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1、條碼區保單號碼6300046032國泰人壽團體保險投保申請書暨健康告知聲明書中華民國95年12月1日屍壽字第95120001號備查中華民國99年42月02日屍壽字第99120009號備查專案名稱：※本投保申請書暨健康吿知聲明書係附於並構成『國泰人HI■險保險要保書』之一部分。壹、被保險人基本資料要保單位：佛光大學員工編號：被保險人姓名職業/工作內容出生年月日身分證字號投保計畫別身故保險金或喪葬費用保險金受益人姓名身分證字號關係本人計畫配偶計畫子女1計畫子女2計畫父親計畫母親計畫電話(0)分機(H)(FAX)(行動)地址□□口市(縣)市、區村俚)鄰路

2、(街)段巷弄號樓鄉、鎮貳、告知事項※注意：要保書附記之()數字係指「要保書填寫說明例示」之案例。被保險人目前之身髙、體重本人配偶子女1子女2父親母親公分公分公分公分公分公分公斤公斤公斤公斤公斤公斤※下面各欄內請由被保險人親自以「/」表不吿知(16)有投保壽險者，請回答下列1-7項之問題：有投保健康險者，請回答下列1-8項之問題：有投保傷害險者，請回答下列第9項之問題：是否是否是否是否是否是否1•最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？(17X19)□□□□□□□□□□□□2•過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢

3、查或治療？(亦可提供檢查報告代替回答)。(17)(18)□□□□□□□□□□□□3•過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？(1)酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。(2)食道、胃、十二指腸潰瘍或岀血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。(3)肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。(4)慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。(5)痛風、高血脂症。(6)青光眼、白內障。□□□□□□□□□□□□4•過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？(17)(20)□□□□□□□□□□□□5•過去五年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？(17)⑴高血壓症(

4、指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上)、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。(2)腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、籲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙(外表無法明顯判斷荀、巴金森氏症、精楝。(3)肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。(4)肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常(GPT、GOT40IU/L以上)。(5)腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎轆。(6)視網膜剝離或出血、視神經病變。(7)癌症(惡性腫瘤)。(8)血友病、白血病、貧血(再生不良性貧血、地中海型

5、貧血)、紫斑症。(9)糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症腦下垂體機能穴進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢隹或低下。(10)紅斑性颐膠原症。(11)愛滋病或愛端帶原。□□□□□□□□□□□□6•目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害。□□□□□□□□□□□□7•女性被保險人回答：(1)過去一年內是否曾因患有乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位、陰道異常出血而接受醫師治療、診療或用藥？(2)是否已□□□□□□□□□□□□&(%1)現在是否仍患有上述1-7項所列疾病？(%1)現在是否仍患有下列痴:⑴飛蚊症、中耳炎、內耳炎、乳突炎、外耳炎、坐骨神經痛

6、、脊椎彎曲、脊椎骨脫出症、骨折、蜂窩組織炎、史帝芬■強生症候群、骨質疏鬆症、肌無力、進行性肌萎縮、運動神經原疾病、硬皮症、股骨頭壞死、椎間板脫出、關節脫臼、骨膜炎、骨髓炎、關節炎。(2)腎上腺機能亢進或低下、染色體異常、良性腫瘤、良惡性不明腫瘤、原位癌、抹片異常、膿瘍、息肉、結節、痛風、酒精或藥物濫用成癮。(3)結核病、腦膜炎、梅毒、腦炎、水腦症。(4)智能障礙、神經炎、神經痛、腦性麻痺、多發性硬化症、舞蹈症、癡呆症、精神官能症、憂鬱症。(5)肺水腫、肺炎、胸膜炎、鼻中隔彎曲、鼻竇炎、慢性鼻炎、氣胸、慢性阻塞性肺部疾病、肺沉著症、肺積膿、肋膜積水。

7、(6)心、絞痛、動脈瘤、心翊膜疾病、動靜脈栓塞及血栓症、食道靜脈曲張、血夜凝固缺陷、紅血球過多症、貧血、高血壓症(指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上)。(7)肝腫大、消化性潰瘍或出血、慢性胃炎、肝膽結石、腸阻基。(8)腎炎、腎水腫、泌尿系統結石、血尿、膀胱炎、尿道炎、輸卵管炎、卵巢炎、骨盆腹膜炎、前列腺肥大或發炎、子宮頸糜爛、子宮脫出。□□□□□□□□□□□□9.（一）過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？⑴高血壓症（指收縮壓140mm舒張壓90mm以上）、狹心症.心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤（2）腦中風（腦出

8、血腦梗塞'腦瘟癲膩智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、巴金森氏症（3）癌症（惡性腫瘤）、肝硬化、尿毒、血友病（4）糖尿