团体健康告知书.doc

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1、团体保险团体健康告知书单位名称投保单号：告知事项以下告知事项请据实回答下列问题。若答“是”，请在备注栏详细说明。1、贵单位是否定期组织员工体检?体检医院是□否□2、贵单位是否有指定的就诊医院，如有，请在备注栏中列明。是□否□3、贵单位员工在接受健康检查时，有无因异常情形而被建议接受其它检查或治疗?是□否□4、目前团体中有无员工正在住院治疗?原因?是□否□5、贵单位中有无员工遭受意外伤害后，至今未愈或留有残疾后遗症?是□否□6、贵单位员工中有无因疾病原因长期不在岗的情况?如有请在备注栏中列明。贵单位员工是否曾患有下列疾病而住院治疗或接

2、受医师诊治?(1)高血压、心肌病、主动脉瘤、心脏瓣膜疾病?(2)脑中风(脑出血、脑栓塞、脑梗塞)、脑瘤、多发性硬化、窥痈、重症肌无力、巴金森氏症、精神病?(4)肝炎、肝硬化、胰腺炎?(5)肾炎、肾病综合症、肾功能不全、尿毒症、肾囊肿?(6)癌症(恶性肿瘤)或未经证实为良性或恶性之肿瘤、肿物、息肉或硬块?(7)糖尿病、痛风、甲状腺功能亢进或低下、·甲状腺肿大?(8)红斑狼疮、胶原症?(9)艾滋病或艾滋病病毒携带者?(10)有无以上未提及的其它疾病?是□否□7、单位是否每年均组织潜水、跳伞、探险、攀岩、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高

3、风险运动?是□否□8、贵单位目前己有的医疗保障:口社会医疗保险口商业医疗保险口单位报销医疗费口自负医疗费是□否□备注：请写明出现下列情况时，投保人希望采取的承保方式：正在住院者:口除外此被保险人口除外所患疾病保险责任口加费患重大疾病者:口除外此被保险人口除外所患疾病保险责任口加费年龄超过投保规定者:口除外此被保险人口加费团体声明本健康告知书所填各项内容均属实且完整无误。若是告知不实，既使保单签发、合同生效，贵公司仍可依照《保险法》规定，不承担任何保险贡任。我公司授权泰康人寿保险股份有限公司查阅我公司员工相关医疗记录及病历资料。单位负

4、责人签字及投保单位签章：年月日