健康及职业告知声明书保全专用

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1、健康及职业告知声明书（保全专用）保险单编号：_______________投保人姓名：________________被保险人姓名：_______________健康及职业告知作为变更申请的一部分，仅用于变更的核保审核，未经授权，本公司不会向其他人披露任何信息。希望您如实回答所有问题，如有不实，我们将有可能拒绝您日后的理赔申请并不返还已交保险费。投保人职业告知：本人已了解从事任何下列行业、工种或职业活动的人员不在恒安标准附加养育金年金保险和恒安标准附加保费豁免保险的承保或理赔范围内。本人声明，本人不从事任何下列行业、工种或职业活动

2、：航海运输业、电影特技演员、采矿业、救生员、炸药及鞭炮业、杂技演员、木材砍伐业人员、特种兵、爆破工作人员、战地记者、潜水工作人员、铁路工人、高空作业人员、机械工人、海上作业人员、危险项目的职业运动员、高压电力工人、建筑工人、水泥业工人、金属冶炼、轧制工业工人、化工业工人、地质、石油勘查人员及石油工人、警察治安人员、消防人员、投保人资料：学历:_________职业描述：__________________兼职描述：________________职业代码：___________单位/学校名称:___________________

3、______________________________________________________单位/学校地址:_____________________________________________________邮政编码：__________被保险人资料：学历:_________职业描述：__________________兼职描述：________________职业代码：___________单位/学校名称:___________________________________________________

4、______________________单位/学校地址:_____________________________________________________邮政编码：__________告知事项：如果您存在以下4-10项询问中每项询问里提及的任何一种情况的,请在对应的询问项选择“是”并详细说明（如果投保保费豁免产品，投保人告知栏需要填写）投保人被保险人1.投保人：身高：厘米被保险人：身高：厘米2.投保人：体重：公斤；近半年内体重：□增加公斤□减少公斤，体重变化原因被保险人：体重：公斤；近半年内体重：□增加公斤□减少公斤，

5、体重变化原因3.投保人：工作内容：属于□脑力劳动□体力劳动被保险人：工作内容：属于□脑力劳动□体力劳动主要收入来源（选择序号）：①工薪②个体③私营④房屋出租⑤来源：来源：证券投资⑥银行利息⑦其他___________________。4.是否参加任何形式的飞行活动(不包括付费乘坐航空公司运输航班□是□否□是□否飞机的乘客),或者参加任何危险的运动或娱乐活动（如摩托车运动、赛马、潜水、滑水、漂流、探险、跳伞、武术、搏击项目、赛车、滑雪、攀岩、蹦极、特技表演等）投保人被保险人5.是否丧失过驾驶资格?是否发生过交通事故？□是□否□是□否

6、6a.是否曾在国外生活超过3个月？若是：□是□否□是□否投保人曾居住国家；_____________居住起止时间；_____________被保险人曾居住国家；____________居住起止时间；_____________6b.是否正在计划出国？若是：□是□否□是□否投保人计划出行国家；______________计划居住起始时间；_________终止时间；_________被保险人计划出行国家；____________计划居住起始时间；_________终止时间；_________7.是否拥有公费医疗？社会医疗保险？其他费用

7、补偿型医疗保险？□是□否□是□否8.是否曾被拒保、延期、附加条件承保或限制保额承保？□是□否□是□否9.是否曾经或正在申请理赔？□是□否□是□否10是否有其他投保经历，请告知：投保人：保险公司投保日期险种名称□是□否保额是否有效是否正在申请被保险人：保险公司投保日期险种名称□是□否保额是否有效是否正在申请特别说明栏如上述回答“是”请详细说明健康情况：如果您存在以下询问中每项询问里提及的任何一种情况的,请在对应的询问项选择“是”并在第14项备注栏内注明编号并详述情投保人被保险人况1是否曾经：a吸烟？若是，（投保人）烟的类型：，已吸烟

8、年；□是□否□是□否支/天如已戒烟，戒烟的原因及时间：吸烟？若是，（被保险人）烟的类型：，已吸烟年；支/天如已戒烟，戒烟的原因及时间：□是□否□是□否b饮酒?若是，（投保人）酒的类型：，已饮酒年；毫升/周或毫升/次如已戒酒，戒酒的原因及时间：饮酒?