附件5检查编号：云环辐监

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1、附件5检查编号：云环辐监云南省射线装置销售单位辐射安全和防护监督检查表检查机构名称:执法证号:检查人员：1基本情况1.1单位基本情况单位名称：（盖章）法定代表人或负责人：电话：单位地址：邮编：联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证号：环辐证号发证口期：年月日许可种类与范围：工作场所设施库房数量：个；防盗报警器数量：个；灭火器：个运输车辆：安装调试场所数量：辐射安全管理机构：负责人：学历/专业：电话：E-mail：辐射工作人员数量：人国家培训：人省级培训：人1.2销售台账情况序号装置名称装置型号参数销售日期购买单位最大电压最大电流注：被检查单位按照表格内容

2、提供销售台账，并加盖单位公章后作为检查记录。3管理制度检查项目成文制度执行情况备注1*2*综合管理辐射安全管理规定辐射安全管理机构设置（设置文件）3*4*5销售物流管理射线装置销售管理制度射线装置台帐管理制度射线装置安装调试管理制度67*89贮存运输管理库房管理制度安全保卫管理规定运输管理制度安全与防护设施等维修维护制度101112人员管理辐射工作人员健康管理制度辐射工作人员培训/再培训管理制度辐射工作人员个人剂量管理制度13141516事故管理辐射事故应急预案应急培训与应急响应演练制度爭故应急监测管理制度事故和事件报告制度注：加客的项目是重点项，有“成文制度”的

3、划没有的划X；“执行情况”执行的划■没执行划X；不适用的均划/。有制度没完全执行的在备注中说明。3・法规执行序号检查内容检查结果有/无备注1许可制度辐射安全许可证（正、副本）2辐射安全许可证是否有效3许可制度持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致序号检查内容检查结果有/无备注4持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更5变更后是否办理许可证变更手续6环保单位是否按要求组织编制或填报环境影响评价文件7审批制度环境影响评价批复文件8竣工环境保护验收手续9销售射线装置销售台帐（来源和去向）10档案用户档案11监测安装调试环境辐射水平测量档案12档案个人剂量监测记录

4、13事故是否有辐射安全事故和事件14事件辐射安全事故是否按规定报告15人员是否为辐射丄作人员建立健康管理档案16管理辐射工作人员培训/再培训档案17其他安全防护设施维护维修工作记录18年报是否上报上年度辐射安全状况评估报告注：检查结果有的项目在“检査结來”栏划没有或不完全的划X；不适用的划/。4.辐射安全防护设施与运行检查项目设计建造运行状态备注1库房和调试场所电离辐射标志2防盗装置3应急出口4灭火器5监测设备便携式监测仪器6个人剂量计检查项目设计建造运行状态备注7个人剂屋监测报警仪8防护器材合适的屏蔽和个人防护用品9应急辐射监测仪器仪表10物资必备的警示标志和标

5、识线11其他检査内容：12检查意见及要求：注：力P号项H为重点检査项，有“设计建造”的划■没有的划x；“运行状态”正常的划丁，不正常或没有的划x；不适用的均划/。不能详尽的在备注中说明。4.上次检查改进情况已完成:未完成（说明理由）：5.检查意见以上整改措施要求于年—刀—口前整改完成。请：环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字（盖章）：时间：年—月—日检查人员签字：时间:年月日